RCL_11

Óмолодых è здоровых пациентов гемотрансфузию можно не проводить при уровне гемоглобина до 60 г/л, а в исключительных случаях и при более низком его уровне.

Óпациентов с кардиальной патологией уровень гемоглобина в периоперационном периоде должен поддерживаться в пределах 80-100 г/л.

Прежде чем принять решение о гемотрансфузии необходимо оценить: 1) истинный уровень гемоглобина, 2)наличие сопутствующей кардиальной патологии, 3) возможности самокомпенсации кровопотери и 4) динамику кровопотери.

Литература:

1. Tartter PI. Blood transfusion and infectious complications following colorectal cancer surgery. Br J Surg 1988; 75:78992.

2. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW et al. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342:13281333.

3. Busch ORC, Hop WCJ, Hoynck van Papendrecht MAW et al. Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328:13721376.

4. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292:15551562.

5. Vamvakas EC and Taswell HF. Epidemiology of blood transfusion. Transfusion 1994; 34:464470.

6. Kronecker H. Kritisches und Experimentelles über lebensrettende Infusionen von Kochsalzlösung bei Hunden. Correspondenzblatt für schweizer Ärzte 1886; 16:447455.

7. Messmer K, SunderPlassmann L, Klövekorn WP et al. Circulatory significance of hemodilution: rheological changes and limitations. Adv.Microcirc. 1972; 4:177.

8. Habler O and Messmer K. The physiology of oxygen transport. Transfus Sci 1997; 18:425435.

9. Meier J, Kemming GI, KischWedel H et al. Hyperoxic ventilation reduces 6hour mortality at the critical hemoglobin concentration. Anesthesiology 2004; 100:7076.

10.van der Linden P, De Hert S, Mathieu N et al. Tolerance to acute isovolemic hemodilution. Effect of anesthetic depth. Anesthesiology 2003; 99:97 104.

11.PerezdeSa V, Roscher R, CunhaGoncalves D et al. Mild hypothermia has minimal effects on the tolerance to severe progressive normovolemic anemia in swine. Anesthesiology 2002; 97:11891197.

12.Weiskopf RB, Feiner J, Hopf HW et al. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe isovolemic anemia. Anesthesiology 2002; 96:871877.

13.Carson JL, Duff A, Poses RM et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348:10551060.

14.Kemming GI, Meisner FG, Kleen M et al. Calculation is unsuitable for determination of O2consumption (VO2) in case of O2supplydependency. Eur J Med Res 2002; 7:139148.

15.Meier J, Wölkhammer S, Habler O. The DeltaCrit System (DCS): a computer program for standardized bedside detection of critical oxygen delivery using the Deltatrac IITM metabolic monitor. Comp Biol Med 2003; 33:395405.

16.Schaller RT, Schaller J, Furman EB. The advantages of hemodilution anesthesia for major liver resection in children. J pediatr surg 1984; 19:705710.

17.Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, Sturm P, Martin G, Bünger R. Oxygen consumption and cardiovascular function I n children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth.Analg 1995; 80:219225.

18.Paulone ME, Edelstone DI, Shedd A. Effects of maternal anemia on uteroplacental and fetal oxidative metabolism in sheep. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:230237.

19.Hagl S, Heimisch W, Meisner H et al. The effect of hemodilution on regional myocardial function in the presence of coronary stenosis. Basic Res Cardiaol 1974; 72:344364.

20.Geha AS and Baue AE. Graded coronary stenosis and coronary flow during acute normovolemic anemia. World J Surg 1978; 2:645652.

21.Spahn DR, Schmid ER, Seifert B et al. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic betaadrenergic blocker therapy. Anesth Analg 1996; 82:687694.

22.Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in highrisk vascular patients in the intensive care unit. Crit.Care Med.1993; 21:860866.

23.Hogue CW, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion 1998; 38:924931.

24.Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340:409417.

25.Wu WC, Rathore SS, Wang Y et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345:12301236.

26.Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 17801786.

27.Practice guidelines for blood component therapy: a report by the american society of anesthesiologists task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84:732747.

28.Spahn DR and Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and perspectives. Anesthesiology 2000; 93:242255.

29.Van Woerkens ECSM, Trouwborst A, Van Lanschot JJB. Profound hemodilution: What is the critical level of hemodilution at which oxygen deliverydependent oxygen consumption starts in an anesthetized human. Anesth.Analg. 1992;75:818821.

30.Zollinger A, Hager P, Singer T et al. Extreme hemodilution due to massive blood loss in tumor surgery. Anesthesiology 1997; 87:985987.

31.Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. J.Appl.Physiol 1977; 42:228234

32.Kemming GI, Meisner FG, Kleen M et al. Hyperoxic ventilation at the critical hematocrit. Resuscitation 2003; 56:289297.

33.Meisner FG, Kemming GI , Habler OP et al. Diaspirin crosslinked hemoglobin enables extreme hemodilution beyond the critical hematocrit. Crit Care Med 2001; 29:829838.

АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ НЕЙРОРАДИОЛОГИЯ

Н.Бруде, О.Леврие (Марсель, Франция)

Интервенционная нейрорадиология (ИНР)

Определение

ИНР обычно определяют как «метод лечения заболеваний центральной нервной системы путем внутрисосудистого доступа за счет доставки к месту патологического очага терапевтических препаратов и инструментов» [1]. В определении указаны основные цели ИНР, при этом каждая из проводимых процедур имеет свои опасности и ограничения.

Таблица 1. Основные методы ИНР. Терапевтическая цель определяется в качестве основной, вспомогательной (для проведения хирургического или радиохирургического вмешательства) или паллиативной.

Сосудистая патология

Церебральные аневризмы

В настоящее время ведущей сферой клинического применения методов интервенционной нейрорадиологии является лечение пациентов с заболеваниями церебральных сосудов. В ряде клинических центров внутричерепные аневризмы сегодня лечат чаще эндоваскулярными, чем традиционными хирургическими методами. В большинстве случаев лечение аневризм начинают лишь после развития субарахноидальных кровоизлияний (САК). В одном из масштабных (2143 пациента) исследований показана более благоприятная динамика исхода эндоваскулярной имплантации микроспиралей в сравнении с хирургическим клипированием аневризм [2]. Относительное снижение риска летальности и глубокой инвалидности при эндоваскулярном лечении составило при этом 22,6%. Данное исследование было подвергнуто критике на основании того, что в него вошли в основном пациенты с аневризмами передней церебральной артерии, а сроки послеоперационного наблюдения были непродолжительными. Тем не менее, работа отчетливо продемонстрировала, что ИНР является неоспоримой альтернативой хирургическому лечению аневризм. О необходимости лечения интактных аневризм существуют противоречивые мнения. Ежегодный риск перфорации аневризмы небольшого размера (<10 мм в диаметре) у пациентов без САК в анамнезе составляет 0,05%, а после перенесенного САК вследствие разрыва другой аневризмы – соответственно 0,5% [3]. Риск летального исхода и тяжелой заболеваемости, связанный с лечением, превышает риск разрыва аневризмы при сроке более 7,5 лет. Большинство пациентов (>80%) успешно переносят операцию. Таким образом, при выборе активной тактики лечения ИНР считается предпочтительнее традиционной хирургии.

Для окклюзии аневризмы обычно используют спирали. В последнее время разработаны сложные модели спиралей с биоактивными полимерами, показания к использованию которых еще предстоит разработать. В особых случаях показана баллонная окклюзия (гигантские аневризмы в области сонной артерии) или имплантация стентов (аневризмы в области шеи и веретенообразные аневризмы).

Артериовенозные мальформации (АВМ)

Артериовенозные мальформации (АВМ) в области головного мозга характеризуются анатомически сложным характером и наличием больших артериовенозных фистул. Клинически АВМ проявляются церебральными кровоизлияниями или эпилепсией. Риск развития мозговых геморрагий составляет 1-4% в год, а риск повторных кровоизлияний в течение первого года после первичной геморрагии достигает 18%. В отличие от разрыва аневризмы лечение АВМ после развития кровотечения не является неотложной мерой. Дело в том, что ИНР не всегда может быть предложена в качестве радикального метода лечения АВМ. Обычно она играет вспомогательную роль в подготовке пациента к радиохирургии (Гамма-нож) или краниотомии. Использование искусственной эмболизации ограничено риском развития стойкого неврологического дефицита, если АВМ расположена в ответственной с неврологической точки зрения зоне. Для оценки риска эмболизации можно применить функциональную диагностику с использованием суперселективной анестезии.

Тромболизис и ангиопластика

Каротидная ангиопластика и имплантация стентов являются относительно менее инвазивными методами реваскуляризации, чем каротидная эндартерэктомия. Рандомизированное сравнение двух методов было проведено в исследовании SAPPHIRE, в которое вошли 334 пациента с высоким риском [4]. Частота развития тяжелых заболеваний и летальных исходов составляет 12,2% в год после имплантации стентов и 20,1% после хирургических вмешательств. Хотя результаты данного исследования не относятся к пациентам с невысо-

ким риском, они открывают перспективу более широкого использования имплантации каротидных стентов в клинической практике.

В настоящее время нет достаточных данных относительно долговременного исхода церебрального тромболизиса или ангиопластики. Поэтому нет и четких рекомендаций по показаниям и проведению данных процедур. Церебральная ангиопластика является потенциально эффективным, но небезопасным методом профилактики мозгового инсульта. Имеются лишь отдельные наблюдения, документирующие особенности этого метода [5]. При этом можно руководствоваться инструкциями по проведению ангиопластики, коронарных артерий. В дискуссии по оценке риска предполагаемой процедуры должны принимать участие неврорентгенолог, невропатолог и анестезиолог.

Цели анестезии при ИНР

Трудности, связанные с анестезией за пределами операционной

Проблемами медикаментозного и технического оснащением точек, удаленных от операционного блока, нельзя пренебрегать. При этом важную роль играет правильная организация. Следует тщательно проводить регулярный осмотр и техническое обслуживание аппаратуры для анестезии, потому что в отличие от операционной быстрая его замена в случае неисправности не всегда возможна. От привычки оснащения удаленных точек старым и морально устаревшим оборудованием следует отказаться и соблюдать международные инструкции по аппаратному и кадровому обеспечению.

ИНР имеет и ряд специфических проблем. К ним относится затруднение доступа к пациенту из-за громоздкого оборудования. Персонал рентгенологических отделений часто оказывается совершенно некомпетентным в вопросах анестезии, поэтому при развитии неотложной ситуации у врача-анестезиолога отсутствует возможность получить полезную поддержку. В нашей клинике принято, что в проведении критических периодов анестезии (индукция и выведение) участвуют два представителя отделения анестезиологии. При этом созданы условия для скорейшего обеспечения необходимой анестезиологической помощи в любое время. По возможности помещения для проведения ИНР из соображений безопасности и улуч- шения анестезиологического обеспечения располагают как можно ближе к другим точкам, удаленным от операционного блока (сосудистая интервенционная радиология, эндоскопия, интервенционная кардиология).

Проведение ИНР сопровождается наличием значительного радиационного излучения, что требует обеспечения анестезиологического персонала необходимыми средствами защиты. Полезно оснастить помещение мониторами удаленного наблюдения, установленными в свободной от радиации зоне.

Специфические ограничения ИНР

Неподвижность

Установка суперселективного внутрисосудистого катетера представляет собой непростую задачу. Метод обеспечивается использованием картирования (“roadmapping”), при этом даже незначительные движения головы пациента существенно ухудшают качество изображения. Более выраженные движения (кашель) при нахождении микрокатетера в церебральном русле могут привести к повреждению стенки артерии и развитию тромбоза.

Профилактика гипотермии

При проведении ИНР существует риск развития гипотермии, поскольку помещения, где проводится ИНР, довольно холодные и пациенту вводятся большие объемы контрастного

вещества. Кроме того, доступ к пациенту ограничен, что ограничивает использования традиционных методов согревания больного. В нашей клинике мы используем предоперационное поверхностное согревание и считаем его достаточно эффективным [6].

Профилактика повреждений у пациента

Стол, на котором проводится рентгенологическое исследование, во время исследования приводится в движение. Это требует дополнительных мер для надежной фиксации головы и конечностей.

Гемодинамическая стабильность

Поддержка стабильной церебральной перфузии имеет жизненно важное значение. Выраженная гипертензия может привести к разрыву сосудистой мальформации. Гипотензия может вызвать церебральную ишемию в особенности во время ангиопластики на фоне перенесенного субарахноидального кровоизлияния или в момент, когда катетер частично блокирует просвет небольшой артерии.

Быстрое восстановление и неврологическая оценка

После большинства нейрохирургических вмешательств желательно возможно быстрое пробуждение больного, чтобы предоставить возможность ранней неврологической оценки [7]. Того же правила необходимо придерживаться и при проведении нейрорадиологических процедур.

Смертность и заболеваемость, связанные с ИНР

Процент осложнений, приводящих к развитию болезней (заболеваемости), составляет 1020%, а к летальному исходу – 1-4% [8-11]. Наиболее частыми из них являются церебральные геморрагии и тромбозы. Процент серьезных осложнений или летальных исходов после эмболизации внутричерепных аневризм составляет 3,7% [12]. Эндоваскулярное лечение мозговых АВМ сопровождается заболеваемостью равной 12,8% и летальностью – 1,6% [9].

Церебральные геморрагии

Риск разрыва аневризмы во время эндоваскулярного лечения составляет 2,5% [12,13]. Летальные исходы наблюдались в 1% случаев. Риск разрыва выше после субарахноидальных геморрагий при наличии аневризм небольшого размера и использовании временной бал- лон-окклюзии. Обычно разрыв наступает во время эмболизации, когда пациент получил полную дозу антикоагулянтной терапии. У пациента, находящегося под наркозом, клинические признаки разрыва аневризмы и субарахноидального кровоизлияния проявляются симптомами увеличения внутричерепного давления. К более ранним симптомам относятся выраженное повышение АД и брадикардия (Рис.1).

Данные симптомы могут ошибочно интерпретироваться как недостаточная глубина анестезии. В данном случае существенную роль играет адекватный обмен информацией с нейрорентгенологом. Диагноз может быть подтвержден использованием контрастного вещества. Затем принимаются соответствующие меры. Методы лечения разрывов аневризмы представлены в таблице 2. Действие гепарина немедленно нейтрализуется введением протамина. От введения гипотензивных препаратов стоит воздержаться, поскольку это может привести к ухудшению церебральной перфузии.

Таблица 2. Лечение внутричерепных кровотечений вследствие разрыва аневризмы во время эмболизации микроспиралью

При наличии выраженной гипертензии, тиопентал является лучшим препаратом для снижения артериального давления, поскольку оно происходит параллельно со снижением внутри- черепного давления и может обеспечить церебральную защиту. При этом необходимо проводить терапию, направленную на снижение интракраниальной гипертензии. Увеличение процента кислорода во вдыхаемой смеси увеличивает его содержание в мозговой ткани и также обеспечивает определенную защиту мозга [14]. После завершения операции проводят компьютерную томографию для уточнения размеров внутричерепного кровоизлияния и определения показаний для дренирования желудочка мозга. О развитии осложнения ставят в известность нейрохирургическую бригаду. При необходимости в операционную вызывают анестезиологическую бригаду.

Лечение мозговых АВМ осложняется церебральной геморрагией в 3% случаев [15]. В большинстве случаев геморрагия развивается после завершения операции. Massoud и соавт. описали 5 случаев разрывов АВМ [15]:

•очаговое перераспределение артериального давления вызвало увеличение давления в мелких и слабых мальформированных сосудах

•перераспределение давления за пределами очага поражения

•блокирование просвета отводящих вен клеящим веществом

•венозный стаз и отсроченный венозный тромбоз

•высокое инъекционное давления во время клеевой эмболизации

Тромбоз церебральной артерии

Риск тромбоза

Тромботические осложнения являются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями ИНР. Патогенетически развитие тромбоза связано с повреждением стенки сосуда при контакте субэндотелия с проводниками, микрокатетерами, сосудистыми микроспиралями, стентами и тромбогенными свойствами контрастных материалов [16]. В недавнем обзоре риск непосредственной и отсроченной тромбоэмболии после эмболизации аневризмы спиралью составил 8,2% [17]. Риск наиболее высок в первые 48 часов, затем частота тромбозов резко снижается [18]. Эмболизация мозговых АВМ сопровождалась процентом риска 9,4% на одну процедуру. При повторных манипуляциях он увеличивался до 21% [17].

Рисунок 1. Выраженная брадикардия вследствие внутричерепной гипертензии на фоне разрыва аневризмы и субарахноидального кровоизлияния.

В этих исследованиях сообщается также о частоте симптоматических тромбоэмболи- ческих событий. Процент бессимптомных тромбоэмболических осложнений, несомненно, выше. В исследовании осложнений эмболизации бессимптомных внутричерепных аневризм, в котором для диагностики тромбоэмболий использовалась магнитно-резонансная томография, частота новых повреждений составила 61% [19]. Об эмболических осложнениях сообщается также при диагностической ангиографии.

Профилактика тромбоза церебральных артерий

Высокий риск тромбоэмболических осложнений наблюдается при вмешательствах, где метод предусматривает возможность повреждения артериальной стенки (ангиопластика, имплантация стента), а также, где наблюдается стаз крови (баллон-окклюзия). Для проведения подобных манипуляций целесообразно обеспечить удлинение активированного времени коагуляции (АСТ) (300-350 сек). При ангиопластике или имплантации стентов показаны аспирин или клопидогрел раздельно или вместе. Препараты назначают в течение 3 дней до операции. При этом не стоит забывать о возможном риске кровотечения. В неотложных случаях проводят терапию антагонистами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Другие вмешательства (эмболизация АВМ или аневризмы) сопряжены с меньшим риском и при их проведении достаточно умеренного увеличения АСТ (200-300 сек). Для проведения адекватной антикоагуляции необходимо контролировать АСТ каждый час [20].

Лечение тромбоза церебральных артерий (Рис.2)

Лечение данного осложнения должно быть начато как можно раньше, для чего необходима его своевременная диагностика. Данные исследований тромболитической терапии ишемических инсультов ясно доказывают, что раннее лечение способствует улучшению прогноза. На первом этапе необходимо обеспечить улучшение транспорта кислорода ишемизированным участкам мозга. Это достигается увеличением системного артериального давления с целью мобилизации коллатерального кровотока и подачей 100% кислорода для увеличения диффузионного градиента кислорода в «сумеречной зоне» ишемизированной мозговой ткани. Вторым этапом является реканализация сосуда. Проводят контрольное измерение АСТ и при величине менее 250 сек дополнительно вводят гепарин. Инфузия тромболитиков in citu дает хорошие результаты при тромбозе средней мозговой артерии даже через несколько часов после развития осложнения [21]. Необходимая дозировка тромболитика четко не определена. В нашей клинике вводят не более 1 млн.ед. урокиназы или 5 мг rt-PA, чтобы ограничить

опасность геморрагических осложнений. Механическая фрагментация тромба улучшает эффективность тромболизиса. При неудачной его попытке проводят инфузию антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. В нескольких исследованиях клинических случаев указывается, что Абциксимаб (РеоПро) также способен вызывать реканализацию церебральных артерий при проведении ИНР. Представляется заманчивой идея использования Абциксимаба в ка- честве препарата первой линии при острой тромбоэмболии во время курса ИНР, вызванной агрегацией активированных тромбоцитов и последующей стабилизации тромба фибрином. Комбинация тромболизиса и Абциксимаба увеличивает риск геморрагических осложнений. Мы провели лечение 20 пациентов комбинацией малых доз тромболитиков и Абциксимаба и полу- чили реканализацию во всех случаях без существенных внутричерепных кровотечений.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ

Fio2 = 100% Увеличение АД

Контроль АСТ и газов крови

Внутриартериальный тромболизис (Урокиназа до 1 млн ед. или

äî 5 ìã rt-PA)

+

Механическая фрагментация тромба

Рисунок 2. Лечение церебрального тромбоза во время эндоваскулярного вмешательства

Методы анестезии: общая или седация

Седация

В настоящее время нет исследований, сравнивающих эффективность общей анестезии и седации при интервенционной нейрорадиологии, разные клиники относятся к ним по-разному. В ретроспективном исследовании 150 эмболизаций с помощью микроспиралей, проводимых под седацией, авторы утверждают, что данный метод продемонстрировал высокую степень безопасности. Однако из 92 вмешательств, выполненных по поводу неразорвавшихся аневризм, 13 завершить не удалось. Из 58 случаев аневризм с разрывом в числе незавершенных оказались 10. Данный процент неудач представляется довольно высоким, однако сравнения с общей анестези-

ей при этом не проводилось. На фоне субарахноидальных кровоизлияний пациенты часто находятся в состоянии сильного возбуждения, в связи с чем обеспечить достаточную седацию без развития дыхательной депрессии или появления храпа часто бывает довольно сложно.

Эмболизация АВМ обычно требует меньше времени, чем лечение аневризмы при помощи спирали и часто проводится под седацией. Преимущество этого метода заключается в том, что при этом проводят функциональную диагностику с помощью суперселективной анестезии, что в свою очередь способно ограничить риск развития послеоперационного неврологического дефицита. Однако в некоторых случаях возникает необходимость искусственной гипотензии для снижения кровотока в зоне мальформации и более надежного размещения клеевой массы. Иногда требуется кратковременное снижение среднего артериального давления до 50 мм рт.ст. и ниже. Это значительно легче осуществить при общей анестезии. Каротидная ангиопластика может быть с успехом выполнена пациенту в ясном сознании. Во время наполнения баллона может развиться выраженная брадикардия.

Общая анестезия

Общая анестезия обладает многими преимуществами по сравнению с седацией. Она сводит к минимуму артефакты, вызванные движением пациента, облегчает фармакологические манипуляции с артериальным давлением, исключает возможность обструкции верхних дыхательных путей, улучшает комфорт, уменьшает страх у пациента и позволяет при необходимости увеличить продолжительность вмешательства. При этом легче проводить терапию развившихся осложнений.

По выбору того или иного вида общей анестезии четких рекомендаций нет, но он должен обеспечить быстрое восстановление. Большинство процедур ИНР не являются болезненными и не требуют введения опиоидов. Однако при этом могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с поверхностной анестезией, например, внезапные движения пациента при неожиданной болевой или тактильной стимуляции. Именно поэтому протокол анестезии, принятый в нашей клинике, включает системное введение миорелаксантов в дозе, соответствующей уровню ответа 0 или 1 на TOF-стимуляцию. Для того, чтобы исключить «эффект присутствия» концентрацию ингаляционного препарата в конце фазы выдоха поддерживают на уровне не ниже 0,5 МАК, а целевую концентрацию пропофола в крови – не менее 2,5 мг/л.

Важно избежать повреждений слизистой верхних дыхательных путей при проведении эндотрахеальной интубации и назофарингеального или назогастрального зондов из-за опасности кровотечения на фоне гепаринизации.

При большинстве вмешательств показана катетеризация мочевого пузыря в связи с тем, что при их проведении пациенту вводятся большие объемы жидкости в виде гепаринизированного промывного раствора и рентген-контрастного вещества. Рекомендуется также проведение внутриартериального мониторинга АД. Его можно с успехом проводить через боковой порт корпуса интродуктора в бедренной артерии, однако при наличии показаний для послеоперационного мониторинга АД для этой цели лучше использовать катетеризацию лучевой артерии.

Специальные методы анестезии

Искусственная гипотензия

Данный метод используется для увеличения степени безопасности теста каротидной окклюзии или снижения кровотока перед инъекцией клеевой массы. В том и другом случаях следует избегать больших колебаний АД, что достигается медленным введением и тщательным дозированием (титрированием) гипотензивного препарата.

Каротидная окклюзия всегда выполняется в состоянии бодрствования в связи с необходимостью постоянной неврологической оценки. Обычно достаточным является 30% снижение от базовых величин. Целью данной процедуры является моделирование снижения АД, происходящего во время сна. Для этого обычно используют инфузию системного вазодилятатора с добавлением при необходимости бета-блокатора.

При клеевой эмболизации АВМ в области сосудов с высоким объемом кровотока приходится использовать глубокую гипотензию. Для этой цели используют разные препараты. В течение одного вмешательства можно выполнить несколько эмболизаций, причем проведение одних можно выполнить в условиях нормального АД, другие требуют его значительного снижения. В нашей клинике мы используем комбинацию севофлюрана, лабеталола и эсмолола. Описан случай длительной паузы между сердечными сокращениями, вызванной аденозином, при выраженной гипотонии (примерно 20 мм рт.ст.) [23]. Аденозин в дозе 1 мг/кг вызывает снижение среднего артериального давления менее, чем на 30 мм рт.ст. приблизительно на 18 сек. При этом следует помнить об эффекте рикошета с выраженной гипертензией.

Искусственная гипертензия

Повышение артериального давления показано в случаях угрожающей церебральной ишемии. Это может происходить после возникновения тромбоза церебральной артерии (как осложнение вмешательства или внутрисосудистого тромболизиса при ишемическом инсульте) или во время ангиопластики или имплантации стента в сонную или внутричерепные артерии. Во время этой операции введение катетера в зону артериального стеноза приводит к значи- тельному снижению кровотока.

Искусственная гиперкапния

Данный метод может быть полезен при лечении мальформационного дренирования твердой мозговой оболочки в церебральный кровоток. Гиперкапния увеличивает венозное давление и тем самым способна ограничить риск проникновения терапевтических препаратов в церебральный кровоток.

Послеоперационное лечение

Мониторинг после ИНР-вмешательства проводится по тем же правилам, что и после нейрохирургической операции. Быстрое восстановление и экстубация являются неразрывными компонентами нейрохирургического мониторинга. Они позволяют своевременно диагностировать церебральный тромбоз или кровоизлияние, требующие проведения неотложных мероприятий. Пациент должен быть полностью выведен из состояния нейромышечной блокады. При этом нужно помнить, что время, которое уходит на закрытие краниотомии, при ИНР отсутствует, поэтому надо тщательно рассчитать момент прекращения нейромышечного блока. Для исключения ишемии конечности необходимо контролировать пульс ниже места катетеризации артерии.

После лечения аневризмы антикоагуляционную терапию продолжают не менее 12 часов. После ангиопластики или имплантации стента ее проводят в течение 24 часов и на несколько недель назначают дезагреганты. После АВМ-эмболизации действие гепарина нейтрализуют протамином, поскольку при этом риск тромбоэмболии минимален, а церебрального кровоте- чения – повышен.

ИНР является, как правило, малоболезненной процедурой. Головная боль с успехом ле- чится назначением ненаркотических анальгетиков.