3.3. Количественная оценка состояния здоровья в стоматологии

Ведущую роль в определении уровня здоровья полости рта имеют количественные характеристики поражения зубов и пародонта, опреде­ляемые с помощью различных индексов.

Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью применяется определение количествен­ных значений КПУ, где К — количество кариозных (невыпеченных) зу­бов, П — количество леченных (пломбированных) зубов, У — количе­ство удаленных зубов или подлежащих удалению корней зубов. Сумма — (К+П+У) — всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного человека. Суще­ствуют три разновидности этого индекса: КПУ зубов (КПУз), когда подсчитывается только число кариозных и пломбированных зубов об­следуемого, КПУ поверхностей, пораженных кариесом (КПУ пов) и КПУ полостей (КПпУ), когда подсчитывается абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах. Этот показатель более чувствите­лен, чем два первых.

Для временных зубов рассчитывается показатель кп — число кари­озных и пломбированных зубов временного прикуса или соответствен­но кп пов (поверхностей) и кпп — количество кариозных полостей и пломб. Удаленные или утраченные в результате физиологической сме-

ны зубы во временном прикусе не учитываются. Для сменного прикуса у детей рассчитываются два индекса кп — для временных и КПУ — для постоянных зубов. Общая интенсивность поражения кариесом зубов подсчитывается путем суммирования индексов кп + КПУ.

Таким образом, индексы КПУ и кп позволяют объективно оценить интенсивность поражения кариесом конкретных людей всех возрастов, отдельные группы и все население в целом. Именно с этой целью они применяются в эпидемиологических обследованиях, используются для рассчета необходимой стоматологической помощи населению, для раз­деления детей на группы по интенсивности поражения и активности течения кариеса. По рекомендациям ВОЗ индекс КПУ в пределах 6— 10 свидетельствует о высоком уровне интенсивности кариозного пора­жения, 3—5 — умеренном, 1—2 — низком. У детей Омска средний индекс КПУ+кп=5,3. Имеются большие различия по возрастам. Самая высокая интенсивность — 8,1 в 5 лет, самая низкая — 3,3 в 3 года (таблица 5).

Вместе с тем, индексы КПУ, кп имеют ряд существенных недо­статков. Во-первых, с помощью этих индексов нельзя учитывать самые начальные кариозные поражения — очаговую деминерализацию эмали. Их наличие свидетельствует об активности кариозного процесса, отра­жается на уровне здоровья органов полости рта. Поэтому кариозные пятна должны обязательно отмечаться и учитываться при определении лечебных и профилактических мер.

Индекс КПУ также недостаточно информативен в пожилом возрас­те, когда у значительной части обследуемых наблюдаются заболевания пародонта, которые в этой возрастной группе являются основной при­чиной потери зубов. При этом далеко не всегда удается определить причину потери зуба, в связи с чем действительная интенсивность по­ражения населения кариесом завышается.

К серьезным недостаткам индекса КПУз и КПУпов относится па­дение их информативности при увеличении поражения большинства зубов, когда нарастание кариеса происходит за счет образования новых полостей, возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и др. В этом случае гораздо более информативен и точен способ определе­ния не только КПУз, но и числа полостей на зубах. Очевидно, при этом так же должен учитываться вновь возникший вторичный кариес, а также потеря пломб в результате его активности или появления вто­ричного кариеса. Особенно в коррекции индекса КПУз нуждаются страны и регионы, где велика заболеваемость кариесом и большая по­требность в его лечении.

34

35

■

О.

С

eg

І

BE С

^{І I}

g:

о ■

s a

се и

S u

5 о

t «

_Ц

SE

_Is

■

н

36

so'

LD О

in о

001

001

001

001

001

001

о о

о о

о о

so'

<->

<->

r>

о

о

r>

о

о

о

л

V

V

V

V

V

V

V

V

V

>

со

1П СО

гм

го

ГМ

гм

гм

гм

гм

го

го

■я

±0

о +|

■ті

"Я

з

"ТІ

•я

з

о +1

І

+

го

со

о

со

г*.

со

СО

со

гм

*т

in un

in

^г

го

го

го

гм

гм го

ч1

dou

.^

го

гм

го

го го

гм

a>

б

>

"ті

■я

о +|

ч

з

•з

■я

з

з

x

:£

со

СП

СП

г—

со

гм

го

a) §

І to

о

о

о

■*~

*~

гм

гм

го

•г-

I

l> X

со

in

СО

го

го

гм

гм

гм

.,_

ГО

t

X

d

и

s

■?

з

<?

го оо

о

г—

СП

с_>

гм

со

5

ІГ>

^f

го

гм

о

гм

О

о

іП о

05

05

05

о

CD

m о

1П <~>

о

о

05

a

о

о

о

о

о

о

о

о

о

CD

V

V

л

Л

л

V

V

л

л

V

V

V

V

анен-

■vO

-з-

СП

гм

UD

со

го

оо

in

гм

Q.

■^г +1

g

ТІ

ГО +|

+1

гм +|

7,

Ті

гм +1

го +1

го +1

І

Ті

го

го

о

ГМ

СП

г~~

г—

го

го

гм

х

in

го гм

о

г-.

гм

(О

^г

со со

со

CD

СП

СП

СО

СП

СП

со

оо

со

й

>

СМ! ГМ

ГМ

_

_

„

СП

гм

гм

гм

гм

к х

CD +1 го

8+0 1+0

о +1 гм

1±0

3+0

о +| го

0*9

8±0

гм

0*6

2±0

1±0

В

го

UP

чэ

го

in

ІИЄ

) ПО|

,04

го CD

^t о

06

о

СП

г— о

єлеї

ОСТІ

IZ *г

3 го

8±0 6±0

0^0

7±0

2±0

0*0

7±0

о +1 гм

1±0

і

СИВІ-

о

о

см

гм

го

to

гм

a>

І

CU

гм

гм

ДСП

X

•5

?

ч

о +1

'0+

'0+

3

з

з

з

го

со

со

гм

го

о

ю

го

о

ГО

rj-

in in

го

гм

о

о

о

го

ра-

СП

ю

СП

со

гм

гм

го

гм

СП

СП

(J О

ть

гм +1

4-І

+1

±1

•?,

•5

Ті

Ті

Ті

Ті

?

%

8

к

со

гм

со

гм

го

гм

с:

X

m

■*т

ПО

in

<П

г—

г-

го

го

гм

тГ

<хэ

со

оо

СП

СП

СП

СП

СП

СП

СП

СП

СП

СП

a

X

m

X я

го

to

г—

оо

СП

о

гм

го

щ

сі І

0

(D Q

и

I

в

С о

S

S

и

I

Q, б

Для профилактики кариеса, определения его активности, для ха­рактеристики эффективности влияния профилактики важен учет числа кариозных пятен, он может производиться по такому же принципу, как и определение индекса КПУ. Особенностью его при этом является воз­можность динамики в двух направлениях — в сторону снижения и в сторону увеличения в отличие от индекса КПУ.

Учет количества кариозных пятен и, особенно, их динамики чрез­вычайно нужен и полезен в любых исследованиях по определению эф­фективности профилактических средств, по определению негативных влияний на эмаль, по определению влияния средств гигиены и др. Ос­новным достоинством этого теста является возможность получения не­обходимых сведений в чрезвычайно короткие сроки — 1—3 месяца, особенно если определяется ряд показателей пятен — поглощение кра­сителей, размеры, форма и др.

Индекс заболеваемости кариесом зубов в стоматологии определя­ется путем определения ежегодного прироста интенсивности кариеса.

Профессором Т.Ф.Виноградовой (1978) предложен метод опреде­ления степени активности кариеса зубов у детей по показателю индек­сов активности: КПУ, кп, КПУ+кп. Наряду с тремя основными показа­телями, рекомендуемыми Комитетом экспертов ВОЗ (1962), распрост­раненностью (количество лиц, пораженных кариесом, на 100 обследо­ванных), интенсивностью и заболеваемостью (прирост интенсивности) определяется активность кариозного процесса по трем степеням:

• I степень — дети с интенсивностью кариеса, равной среднему значению (М) или меньше его (компенсированная форма);

• II степень — дети с интенсивностью кариеса (по индексам КПУ, кп, КПУ+кп) выше среднего значения на 35, т.е. МЙ5 (субком- пенсированная форма);

• III степень — дети с интенсивностью кариеса выше, чем пока­ затель, равный М±38, или при меньшем значении интенсивности, но с признаками начального кариеса, локализацией патологического про­ цесса в области иммунных зон (декомпенсированная форма).

Дальнейшие исследования в этом направлении позволили выделить подгруппы активности кариеса зубов у детей: I (М — 38 ) и ІА (<М); II (=М) и НА (М±35).

Индекс УСП (уровень стоматологической помощи населению (Леус П.А., 1987).

Исходя из того, что стоматологическая помощь населению со­стоит в лечебных мероприятиях, направленных на восстановление целостности и функциональной способности зубных рядов, ее объем (уровень) возможно определить по процентному отношению

37

вылеченных (восстановленных) к общему числу пораженных зубов (кариес, пломба, удаленный).

УСП — уровень стоматологической помощи — является группо­вым индексом, применяемым при массовых стоматологических обсле­дованиях детей и взрослого населения при условии деления на возрас­тные группы по ВОЗ. Количество обследуемых одной возрастной груп­пы должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обсле­довании регистрируются кариозные, пломбированные и удаленные зубы (индекс КПУ), а также определяется какое количество зубов, из числа удаленных, восстановлено протезами.

УСП вычисляется по формуле:

УСП = 100%-^{К + А}х1

КПУ

где: КПУ — средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы населения;

К — среднее количество нелеченных кариозных поражений, вклю­чая кариес пломбированного зуба;

А — среднее количество удаленных зубов, невосстановленных протезами.

УСП вычисляется в процентах. В зависимости от его величины, определяются четыре уровня стоматологической помощи по следую­щей схеме:

значение индекса УСП (уровень стоматологической помощи)

менее 10% плохой

от 10% до 49%

недостаточный удовлетворительный

хороший.

от 50% до 74% 75% и более

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических ис­следований, проверки эффективности гигиено-профилактических ме­роприятий, а также для выявления роли гигиены в этиологии и патоге­незе основных стоматологических заболеваний в настоящее время предложено большое количество объективных индексов. Все эти ин­дексы основаны на оценке величины площади зубного налета, его тол­щины, массы, физико-химических параметров (Пахомов Г.Н., 1982; Зе-вицкий А.П., Мизина И.К., 1983).

В нашей стране наиболее часто используется его модификация по Федорову-Володкиной. В основу положена полуколичественная оценка окраски раствором Люголя шести фронтальных зубов нижней челюсти (резцов и клыков). При этом, окрашивание всей поверхности коронки

зуба оценивается в 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверх­ности — 3 балла, 1/4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл. Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сло­жения суммы окраски (в баллах) всех шести зубов и деления получен­ной суммы на шесть.

К

Кср. — — ,

п

где Кср. — индекс гигиены, К — сумма оценки гигиены всех обследо­ванных зубов, п —■ число обследованных зубов. Хороший уровень ги­гиены характеризуется индексом 1,0—1,3 балла. Чем больше величина индекса, тем хуже уровень гигиены полости рта.

В некоторых случаях удобнее и быстрее определить качественную оценку интенсивности налета по 3-х балльной системе. При этом ин­тенсивное окрашивание налета раствором Люголя принимается за 3 балла, слабое окрашивание — 2,0, отсутствие — 1,0. Расчет проводит­ся по формуле

І , Sep. = —, ---і - n

где Sep. — качественный гигиенический индекс, S_n — сумма значений индекса у всех обследованных зубов, п — число обследованных зубов. В норме показатель качественного индекса гигиены полости рта дол­жен быть равен 1,0.

Упрощенный индекс гигиены полости рта (в модификации Ле- уса П.А.) — «ИГР-У» (OHJ — S, Green, Wermillion, 1964). ;у

¹ Формула: ИГР-У = н— ■ Щ.

п п

Ключ: X — сумма значений;

ЗН — зубной налет;

ЗК — зубной камень; "

п — количество обследованных зубов (обычно шесть).

Методика: визуально с помощью зубоврачебного зонда опреде­ляют зубной налет и зубной камень на губных поверхностях 11 и 31, щечных поверхностях 16 и 26 и язычных поверхностях 36 и 46 зубов.

Оценка значений зубного налета (ЗН) проводится по трехбалльной системе: 0 — ЗН не обнаружен, 1 — мягкий ЗН покрывает 1/3 поверх­ности зуба или плотный коричневый налет в любом количестве; 2 — мягкий ЗН покрывает 2/3 поверхности зуба; 3 — мягкий ЗН покрывает более 2/3 поверхности зуба.

38

39

._„ Сумма показателей 6 зубов

ШН

о

Оценка значений зубного камня (ЗК) проводится также по трехбал­льной системе: 0 — ЗК не обнаружен; 1 — наддесневой ЗК покрывает 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой ЗК покрывает 2/3 поверхности зуба или имеется в наличии поддесневой ЗК в виде отдельных конгло­мератов; 3 — наддесневой ЗК покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой ЗК окружает пришеечную часть зуба.

ИЗК =

Сумма показателей 6 зубов

УИГ= ИЗН + ИЗК

Интерпретация индекса Грина-Вермильона проводится по следую­щей схеме:

Значение ИГР-У	Оценка ИГР-У	Оценка гигиены рта
0—0,6 0,7—1,6 1,7—2,5 >2,6	низкий средний высокий очень высокий	хорошая удовлетворительная неудовлетворительная плохая

Учитывая тот факт, что зубная бляшка обычно бесцветна, для бо­лее информативной оценки площади занимаемой ею поверхности зуба количественное определение проводится с помощью разнообразных красителей. Чаще для этих целей используют бисмарк коричневый (O'Leary, 1963), раствор основного фуксина (Stallard et al., 1969; Quigley, 1969), раствор ДС — зеленый, флюоресцирующий натрий (Land, 1972), упомянутый ранее раствор Люголя.

Индекс Рамфьера (1956) по выявлению зубной бляшки определя­ется на 6 зубах

14 11 26

46 31 34

Обследуются боковые, щечные и язычные поверхности с помо­щью раствора бисмарка коричневого. Оценка проводится по следую­щим критериям:

0. — отсутствие зубной бляшки (ЗБ);

1. — ЗБ присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щеч­ ных и язычных поверхностях зуба;

2. — ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверх­ ностях, но покрывает не более половины зуба;

3 — ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверх­ностях, и покрывает более половины зуба. Индекс вычисляется путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.

Индекс Шика—Аша (1961) по определению ЗН на

14 11 26

46 31 34

0. — отсутствие ЗН;

1. — ЗН на боковой или придесневой границе покрывает менее 1/3 десневой половины губной или язычной поверхности;

2. — ЗН покрывает более 1/3, но менее 2/3 придесневой половины губной или язычной поверхности;

3. — ЗН покрывает 2/3 или более половины придесневой губной или язычной поверхности зуба.

Индекс Стеларда (1969) основан на упрощенном индексе гигиены полости рта Грина—Вермильона, только с применением красителей (эритрозина).

Индекс Нави (1962) основан на системе подсчета показателей ок­рашивания ЗБ непосредственно у десневого края губных поверхностей передних зубов 0,75% раствором основного фуксина путем полоскания полости рта. Подсчет результатов по следующей схеме:

0. — отсутствие ЗБ;

1. — ЗБ окрашивается лишь у десневой границы;

2. — выражена линия ЗБ на десневой границе;

3. — десневая треть поверхности (вестибулярной) покрыта ЗБ;

4. — 2/3 поверхности зуба покрыты ЗБ;

5. — более 2/3 поверхности покрыты ЗБ.

Индекс Турески (1970) модифицирует предыдущий метод с экст­раполяцией результатов на весь зубной ряд с учетом губных, щечных и язычных поверхностей.

Для определения толщины и массы ЗН (бляшки) предложены ориги­нальные индексы Силнес—Лоу (1967), Марталера с соавторами (1961), Галдвела с соавторами (1970), Лобена (1970), Лоха и Грина (1972). Эти методы основаны на определении (визуальном) толщины бляшки и оценке в баллах, обнаружении ЗН на кончике зонда, отложения ЗН на стандарт­ных пластинках фольги, прикрепляемой к язычной поверхности нижних передних зубов, взвешивании налета. В наших исследованиях (Сунцов В.Г., Недосеко В.Б., 1986) применялся весовой метод определения накоп­ления ЗН в процессе массированной углеводной нагрузки и создания экс­периментальной кариесогенной ситуации в полости рта у добровольцев.

40

41

В оценке уровня здоровья органов полости рта необходимо иметь представление о состоянии пародонта. Для оценки начальных воспали­тельных изменений в пародонте предложен индекс РМА (папилярно-маргинально-альвеолярный). Иначе его называют индексом гингивита. В основе этого метода лежит проба Шиллера—Писарева на обнаруже­ние воспаления в десне. Обследуемый участок десны высушивается тампоном, изолируется от слюны и смазывается раствором Люголя. Йод, находящийся в составе раствора, вступает в реакцию с гликоге­ном, который накапливается в тканях при хроническом воспалении. В результате реакции десна приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого.

Воспаление десневого сосочка (Р) около одного зуба при этом оце­нивается в 1 балл, воспаления края десны (М) — в два балла, воспале­ние альвеолярной десны (А) — в 3 балла. Цифровое значение индекса РМА по сумме показателей пародонта всех зубов оценивается всегда целым числом по формуле:

_РМА=

Сумма баллов

Зхчисло зубов

Число зубов у детей от 6 до 11 лет принимают равным 24

12-14 лет - 28

с 15 лет — 30 зубов.

Для изучения распространенности и интенсивности поражений тканей пародонта широко используется пародонтальный индекс (PJ), предложенный в 1956 году Расселом. Состояние пародонта оценивает­ся у каждого зуба от 0 до 8 баллов. При этом во внимание принимает­ся ряд симптомов: степень воспаления, глубина десневого кармана, степень подвижности зуба и т.д.

0. — воспаления нет;

1. — легкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг зуба;

2. — воспаление захватывает десну вокруг всего зуба, но поврежде­ ния зубодесневого соединения нет;

4 — то же, что и при балле 2, но на рентгенограмме наблюдается также резорбция костной ткани;

6 — воспаление всей десны с образованием патологического дес­невого кармана, резорбция костной ткани на 1/3—1/2 длины корня, на­рушения функций нет;

8 — значительная деструкция тканей пародонта, патологический десневой карман, зуб подвижен, легко смещается, нарушена функция, резорбция альвеолы превышает 1/2 длины корня.

42

Р=-

количество зубов

При отсутствии рентгенограмм определяется упрощенный инде PJ без оценки 4,0 балла.

Если 0,1—1,0 балла — начальная стадия заболевания 1,5—4,0 — средняя степень

4,5—8,0 — тяжелая степень.

КПИ — комплексный периодонтальный индекс Формула:

. ^признаков(кодов)

КПИ индивидуальный = —

п зубов

КПИ индивидуальных

Индекс рассчитывается по формуле:

Сумма балов

Средний КПИ =

п обследованных лиц

Методика: визуально с помощью обычного набора зубоврачеб­ных инструментов определяют мягкий зубной налет, кровоточивость зубодесневого желобка, поддесневой зубной камень, патологические зубодесневые карманы и патологическую подвижность зуба и, при на­личии признака, независимо от его тяжести (количества) регистрируют в цифровом выражении по следующей схеме:

Признаки: коды регистрации:

не определяются 0

1

зубной налет

кровоточивость зубной камень патологический карман подвижность

При наличии нескольких признаков регистрируют имеющий боль­шее значение кода.

В зависимости от возраста исследуют следующие зубы:

3^ года: 55, 51, 65, 75, 71, 85.

7—14лет: 16, 11, 26, 36, 31,46.

> 15 лет: 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47.,

Интерпретация:

Значение КПИ: Тяжесть поражения:

0,1—1,0 риск к заболеванию

43

1,1—2,1 легкая

2,1—3,5 средняя

3,6—5,0 тяжелая.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болез­ней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окру­жающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, и 37, 36, 31, 46, 47. Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Ее формула следующая:

17 16 11 26 27

47 46 31 36 37

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зу­бов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учиты­ваются коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Если ка­кой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривается пародонт рядом стоящего зуба.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования с использованием специального пародонтального пуговчатого зонда. Поддесневои камень определяется даже при уловимой шероховатости обследуемой поверхности зуба.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам:

0. — нет признаков заболевания;

1. — кровоточивость десны после зондирования;

2. — наличие над- и поддесневого зубного камня;

3. — патологический карман 4—5 мм;

4. — патологический карман более 6 мм глубины.

Кроме перечисленных индексов для оценки степени здоровья по­лости рта используется определение кровоточивости десен (индекс Кетчке), количества зубного камня и т.д.