11.2. Основные этапы эпидемиологического обследования

Любое эпидемиологическое обследование состоит из 3 последова­тельных этапов: I — подготовительный, II — непосредственное обсле­дование, III — подсчет и оценка результатов.

I. Подготовительный этап включает в себя формирование смотро­вой группы, освоившей методику обследования, знакомой с критериями оценки поражения органов и тканей полости рта. Небольшая рабочая группа специалистов (обычно 2—3 человека) должна пройти соответ­ствующую подготовку, чтобы однозначно оценивать стоматологический статус. Различия между отдельными исследованиями должны быть ми­нимальными. Поэтому необходимо проводить так называемую калиб­ровку исследователей и исследований. Калибровка включает в себя:

150

1. одинаковую интерпретацию, понимание и применение критери­ ев различных заболеваний и состояний;

2. уверенность, что каждый исследователь осматривает по посто­ янному стандарту и вариации между отдельными исследованиями ми­ нимальны.

Если в работе участвует 1 врач, то при повторных осмотрах той же группы должно быть не менее 80% совпадений результатов. Если рабо­тает группа врачей, то верные эпидемиологические данные могут быть получены при расхождении результатов обследования не более 15%. При недостаточности смотрового инструментария (зондов, зеркал) в состав смотровой группы желательно ввести медицинскую сестру для обеспечения возможности обработки инструментов и непрерывного ве­дения осмотра.

Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предва­рительные данные об условиях в каждом регионе и заболеваемости в нем (на основе литературных данных и предыдущих исследований). Районы осмотра и обследуемые контингенты населения выбираются в соответствии с целями и задачами их проведения. Популяционные под­группы должны представлять все население и все внешние факторы (климатогеографические условия, социально-экономический уровень, этнические группы и т.д.). Рекомендуется в каждую группу обследуе­мых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола. Легче всего организовать осмотр в дошкольных и школьных детских коллективах; труднее во взрослых контингентах, где сложно обеспе­чить однородность групп из-за различных условий быта, работы, пита­ния, профессии, состояния здоровья.

Выбор возрастных групп для обследования также диктуется его це­лями. Идеальным является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответ­ствии с ним, возрастные группы формируются следующим образом: с одного года и до 19 лет через 1 год, затем через пятилетние и десяти­летние промежутки: 20—24, 25—29, 30—34, 35—44, 45—54, 55—64, 65 лет и старше. На практике обычно применяется упрощенный вари­ант осмотра ВОЗ, ограничивающий число возрастных групп и расши­ряющий возрастные промежутки: I группа — 5—6 лет, II — 12 лет, III — 15 лет, IV — 35 лет и V — 44 года. Первую возрастную группу пре­имущественно обследуют для достижения двух целей — выяснения уровня поражения первых постоянных моляров кариесом, а также зу­бов временного прикуса. При массовых осмотрах существует еще бо­лее сокращенный вариант: возрастные группы в 6,12 лет и взрослые 35—44 года.

151

Серьезную проблему представляет выбор необходимого количества обследуемых в группах. В соответствии с имеющимися рекомендациями, оно может составлять от нескольких десятков человек до сотен лиц в об­следуемой возрастной группе. Количество обследуемых в основном дик­туется целями работы и допустимой стандартной ошибкой исследования. Так, для обеспечения точности определения индекса КПУ с ошибкой в 0,5% необходимо обследовать 400 человек, с ошибкой 0,7% — 200 чело­век и с ошибкой в 1% — 100 человек в одной возрастной группе. Эти цифры подходят для населения с высокой интенсивностью поражения зу­бов кариесом. Для населения с низким уровнем поражаемое™ количество обследуемых при заданной точности может быть на 50% меньше.

Обычно в регионе для эпидемиологических исследований доста­точно 10—15 районов. Если в зоне имеется большое количество при­езжего населения (30—50%), необходимо отдельно обследовать корен­ные и приезжие группы. Подбор обследуемых должен носить случай­ный характер, ни в коем случае это не должны быть посетители стома­тологических учреждений.

Перед планированием обследования необходимо провести согласо­вание с органами здравоохранения на местах, в первую очередь, с гор, районными управлениями здравоохранения и главными стоматологами. Они обычно хорошо ориентированы в конкретной местной ситуации и оказывают большую помощь в подборе контингентов обследуемых, подходящих школ, детских комбинатов, предприятий. Райстоматологи обычно согласовывают обследование с местной администрацией, отде­лами кадров, проводят предварительный случайный отбор контингента с учетом только возрастного и профессионального факторов. Далее по спискам, после согласования с руководством производственных под­разделений, люди приглашаются на осмотр на минимальный (8— 10 минут) срок 3—5 человек одновременно.

Инструменты, оборудование и оснащение для эпидемиологическо­го обследования:

1. острые угловые зонды;

2. стоматологические зеркала;

3. пародонтальные пуговчатые зонды;

4. емкость для стерилизации инструментов;

5. ватные стерильные валики;

6. дезинфицирующий раствор;

7. карты обследования.

Обеспечение инструментарием необходимо, как минимум, на один час работы. Однако при использовании современных растворов для

152

быстрой стерилизации (холодной), а также при применении предвари­тельной ультразвуковой подготовки, обеспечивающих обеззараживание инструментов буквально в минуты, количество их может быть мини­мальным. Проведение осмотров лучше осуществлять в стоматологи­ческом кресле или на стуле с высокой спинкой и подголовником. Осве­щение во время осмотра должно быть постоянным.

II. Непосредственное обследование проводится по графам выбран­ ной карты. Каждый пациент обследуется с помощью специальных стан­ дартных инструментов и стандартных методик, обговоренных ранее. Дан­ ные заносятся в соответствующие разделы и графы карты. Заполнение этих карт должно быть максимально стандартизировано, без лишних дан­ ных и подробностей, что убыстряет процесс обследования и дальнейшей расшифровки результатов. В большинстве используемых у нас в стране карт применяются различные условные обозначения и цифры. Такой под­ ход позволяет при анализе обрабатывать их на ЭВМ. Вместе с тем, эти же карты пригодны и для ручной обработки результатов, благодаря чему можно получить оперативную информацию. Большинство вопросов карты и результатов обследования подразумевают лишь два ответа: да или нет, что упрощает осмотр и уменьшает количество возможных ошибок.

Что касается самого осмотра, выявления клинических симптомов, параметров, то к этому виду работы пригоден любой квалифицирован­ный стоматолог. Сложность заключается лишь в максимальной унифи­кации ответов и результатов осмотра, трактовки спорных клинических симптомов или фактов их отсутствия.

Ряд эпидемиологических обследований рассчитан на многократ­ные осмотры, динамическое наблюдение, осмотры смежных специа­листов, проведение параклинических методов, как это предусмотрено в карте ЦНИИСа, Рижского мединститута. При проведении обследо­вания очень полезны повторные осмотры ряда лиц (выборочно) не­сколькими врачами. Получение одинаковых данных гарантирует каче­ство обследования.

III. Подсчет и оценка результатов. Начинается этот этап с расче­ та распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (кариеса и поражений пародонта, аномалий зубо-челюст- ной системы), их отдельных симптомов и показателей. Частота встре­ чаемости тех или иных заболеваний или симптомов (распространен­ ность) выражается в %. Интенсивность поражения — в средней ариф­ метической на группу, школу, регион.

Средняя арифметическая обозначается «М». Для сравнения данных высчитывается среднее квадратичное отклонение «а» и средняя ошиб-

153

ка «m». Данные после расчета сводятся в единую таблицу, которая и является отражением заболеваемости обследуемой группы, учрежде­ния, региона.

Оценка уровня поражаемости населения стоматологическими забо­леваниями на основе результатов осмотра представляет собой непрос­тую задачу. Сложность ее связана с тем, что единых критериев для страны в этом отношении не существует, так как уровень заболеваемо­сти определяется возрастом, климато-географическими особенностями, содержанием фтора в питьевой воде, нравами и привычками человека (населения). Однако ориентиры для такой оценки есть. Так, средние данные по основной стоматологической заболеваемости у детей в на­шей стране, обобщенные профессором Т.Ф.Виноградовой, свидетель­ствуют, что распространенность кариеса, начиная с 2 лет, неуклонно растет, приближаясь к 100%. Иная картина с интенсивностью пораже­ния кариесом. Этот показатель растет до 6—7 лет, затем снижается в промежутке между 7—12 годами, вновь увеличиваясь на протяжении всей жизни. Падение интенсивности в 7—12 лет связано со сменным прикусом.

Частота аномалий прикуса у детей наибольшая в возрасте 6—9 лет, а заболевания краевого пародонта возрастают в юношеском возрасте. Такие закономерности характерны в целом для всех регионов страны, хотя величина средних показателей заболеваемости может существен­но колебаться от местности к местности и даже в пределах одной мес­тности. Поэтому оптимальным вариантом для выработки критерия по-раженности основными стоматологическими заболеваниями должно быть установление «местных» норм их распространенности и интенсив­ности. При этом, сравнение их с аналогичными данными других регио­нов позволяет оценить степень стоматологической заболеваемости.

В практической работе принята следующая схема оценки уровня заболеваемости кариесом по материалам эпидемиологических исследо­ваний (ВОЗ):

1) по распространенности 50—70% — высокий

70—90% — массовый свыше 90% — сплошной;

2) по интенсивности до 3,0 — низкий

3,0—6,0 — средний более 6,0 — высокий.

Изучение особенностей климата, питания, состава воды, местных привычек позволяет выявить причину отклонений в заболеваемости. В Омской области, например, при «сплошной» поражаемости населения кариесом и интенсивности, приближающейся к «высокой», уровень за-

154

болеваемости можно оценить как очень высокий. Только на Крайнем Севере показатель выше. Чем это можно объяснить? Как показали до­полнительные исследования, в питьевой воде — минимальное содер­жание F и Са (вода мягкая), климат также не отличается мягкостью, имеются серьезные нарушения в режиме и качестве питания, недостат­ки в гигиеническом содержании полости рта.

По данным эпидемиологических обследований можно не только оценить уровень заболеваемости и выяснить причины повышения это­го уровня, но также оценить эффективность оказания стоматологичес­кой помощи. Для такой оценки необходима раскладка индекса КПУ, то есть величина отдельных составных этого индекса «К», «П», «У». Если в структуре индекса КПУ преобладает «П», мал «У» и «К», то санаци-онную работу следует оценить высоко. Если преобладает «К» — сана­ция не ведется, если преобладает или очень велик «У», значит в комп­лексе санационных мероприятий преобладает хирургическая тактика в ущерб консервативной.

Очень информативны данные эпидемиологических исследований в динамике. Так, в Омской области сравнение этих данных за 20-летний период показало, что распространенность кариеса у детей возросла на 10%, а интенсивность кариеса на 20%. Это свидетельствует о том, что плановая профилактическая санация полости рта у детей не достигает своей основной цели — оздоровления. В качестве коррекции были приняты меры к ее совершенствованию и обязательному внедрению первичной профилактики с применением фтористых и бесфтористых средств и совершенствованию системы гигиенического воспитания на­ селения. ,

Расчет данных эпидемиологических исследований является необ­ходимым этапом для дальнейшего планирования первичных профи­лактических мероприятий, потребности в силах и средствах профи­лактики.