Большинство пациентов составляют мужчины, обычно моложе 35 лет. Типично наличие лимфаденопатии шейных или подмышечных лимфоузлов. Медиастинальные лимфоузлы и костный мозг вовлекаются редко. Рецидивы лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов более вероятны, чем в случае классиче ской лимфомы Ходжкина, однако прогноз остается отличным.

Гистологическая классификация

Лимфоцитарное преобладание: составляет 5-6% от случаев ХЛ. Архитектоника лимфоузла частично или полностью стерта. Патологически измененные участки располагаются преимущественно в паракортикальных зонах между зародышевыми центрами. Определяется пролиферация лимфоцитов и гистиоцитов, что трудно дифференцировать от реактивной гиперплазии. Обычно не выявляется фиброз, эозинофилы и плазматические клетки. Клетки БШР немногочисленны. Этот вариант преобладает у мужчин среднего возраста, В-симптомы и медиастинальная лимфоаденопатия не характерны.

Смешанно-клеточный вариант (С81.2) встречается в 15-30% случаев ЛХ, в России этот вариант составляет до 75% случаев ЛХ у детей. Клетки БШР и клетки Ходжкина многочисленны. Рисунок лимфоузла стерт. Много эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов. Участки клеточной пролиферации чередуются с разрастаниями соединительной ткани, могут встречаться очаги некроза. Встречается в любом возрасте, часто вовлекаются абдоминальные лимфоузлы и селезенка.

Лимфоцитарное истощение (С81.3) самый редкий вариант ЛХ (менее 1%). Включает в себя два подтипа – диффузный склероз и ретикулярный тип. Диффузный склероз характеризуется наличием грубых разрастаний, беспорядочно расположенных тяжей соединительной ткани, среди которых располагаются небольшие скопления клеток, главным образом – клетки Ходжкина, БШР, фибробласты. Ретикулярный вариант характеризуется обилием клеток БШР. Кроме того, может определяться различное количество гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. Коллагеновый фиброз не возникает, некроз распространен, рисунок узла стерт. Часто встречается у взрослых и пожилых людей, ВИЧ-инфицированных лиц. В процесс вовлекаются абдоминальные лимфоузлы, селезенка, печень, костный мозг без поражения периферических лимфоузлов Вариант с нодулярным склерозом (С81.1) наиболее частый вариант ЛХ в развитых странах

(60-80%) имеет два характерных признака – своеобразное расположение волокон коллагена, делящих узел на участки округлой формы (нодули) и наличие, наряду с типичными клетками, «лакунарных клеток».

367

На основании клеточного состава нодулярных структур выделяют два типа варианта с нодулярным склерозом. Ко второму типу (15-25%) относят случаи, в которых более 25% нодулярных структур содержат многочисленные уродливые клетки БШР, либо более 25 % нодулярных структур характеризуется истощением лимфоидной ткани, либо в более чем 80% нодулярных структур обнаруживается фиброзно-гистиоцитарное содержимое, остальные случаи относят к 1 типу (75-85%). Часто встречается у подростков, обычно поражается средостение и наддиафрагмальные лимфоузлы.

Нодулярное лимфоидное преобладание (НЛП): составляет 4-5% от ЛХ. Ткань лимфоузла полностью или частично замещена инфильтратом нодулярного строения, часто сочетающегося с зонами диффузного роста. Опухолевые клетки представлены лимфогистиоцитарным (L&H) вариантом клеток БШР – с крупным складчатым, скрученным или многодольчатым ядром, тонкой ядерной мембраной, многочисленными базофильными мелкими ядрышками и умеренно развитой бледно окрашенной цитоплазмой, иногда эти клетки сравнивают с воздушной кукурузой (popcorn-клетки). L&H клетки обычно располагаются в центральной зоне нодулярных структур и не образуют явных скоплений. Типичные клетки БШР немногочисленны или отсутствуют. Среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты, в меньшем количестве обнаруживаются гистиоциты, которые могут образовывать небольшие скопления. На периферии нодулярных образований иногда встречаются реактивные плазматические клетки. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты почти всегда отсутствуют. Приблизительно в 18% случаев в пораженном лимфоузле встречается прогрессивная трансформация светлых центров размножения – особый тип реактивной гиперплазии. Он характеризуется появлением узлов, представляющих собой увеличенный фолликул, в котором светлый центр размножения вытеснен клетками зоны мантии. В 70% случаев встречается у мужчин среднего возраста, чаще поражаются периферические лимфоузы, характерным является бессимптомное, медленно текущее увеличение лимфоузлов одной анатомической зоны. В-симптомы встречаются редко. У более, чем 90% пациентов удается достичь полной ремиссии.

Клиника

Клинические признаки. Почти всегда лимфома Ходжкина проявляется безболезненной лимфаденопатией. Нодулярно-склеротическую лимфому Ходжкина или лимфому Ходжкина с преобладанием лимфоцитов чаще диагностируют у больных на I—II стадиях заболевания, обычно без системных проявлений. Пациенты с диссеминированным заболеванием (стадии III—IV), а также со смешанно-клеточной лимфомой Ходжкина или бедной лимфоцитами лимфомой Ходжкина часто имеют такие конституциональные симптомы, как лихорадка, ночное потоотделение, снижение массы тела. В большинстве случаев присутствует кожная анергия, развивающаяся в результате подавления клеточного иммунитета. Некоторые факторы, высвобождаемые клетками Рид-Штернберга, супрессируют иммунный ответ Тн1-клеток и могут способствовать нарушениям иммунорегуляции. Распространение процесса при лимфоме Ходжкина довольно стереотипно: сначала поражаются лимфоузлы, затем селезенка, печень и, наконец, в процесс вовлекаются костный мозг и другие ткани. Вследствие такой последовательности для пациентов на ранней стадии заболевания может оказаться эффективной лучевая терапия. Таким образом, стадия лимфомы Ходжкина определяет не только прогноз, но и тактику лечения. Чтобы установить стадию болезни, проводят физикальное обследование, рентгенографию брюшной полости, таза и грудной клетки и биопсию костного мозга. После этого назначают преимущественно системное лечение. При использовании современных протоколов терапии прогностически наиболее важно определить стадию опухоли, а не ее гистологический тип. Частота излечения пациентов на стадиях I и ПА приближается к 90%. Даже при запущенном заболевании (стадии IVA и IVB) частота 5-летней полной ремиссии составляет 60-70%.

368

Прогресс в лечении лимфомы Ходжкина привел к появлению ряда новых проблем. Длительное выживание больного после химио- и радиотерапии сопряжено с повышенным риском развития вторичных опухолей, среди которых доминируют миелодиспластические синдромы, ОМЛ и рак легкого. Вторичными опухолями также могут быть неходжкинские лимфомы, рак молочной железы, рак желудка, саркома и меланома. Наибольший риск развития солидных опухолей связан с радиотерапией, которая может привести к фиброзу легких и ускоренному развитию атеросклероза. Риск рака молочной железы особенно высок у женщин, грудную клетку которых облучали в юном возрасте. Алкилирующие химиотерапевтические агенты ответственны за повышенный риск развития ОМЛ и миелодиспластических синдромов. К счастью, новые комбинации химиопрепаратов и более разумное применение облучения значительно снизили количество осложнений, оставаясь столь же эффективными.

Физикальное обследование

1.Увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы безболезненные плотные подвижные, без признаков воспаления, часто в виде конгломератов.. В 90% случаев инициально увеличиваются наддиафрагмально расположенные группы лимфоузлов, в 60-80% шейные, до 60% медиастинальные. Могут быть увеличены над- и подключичные, аксиллярные лимфоузлы, любые группы внутрибрюшных, паховые.

2.Экстранодулярные очаги

-прорастание в плевру, легкие, трахею, пищевод и развитие соответствующих симптомов, чаще плеврита; редко бывает перикардит

-спленомегалия: увеличение селезенки при ЛХ выявляется часто, но это не всегда происходит за счет ее поражения опухолью: при удалении селезенки очаги поражения выявляются в 26% случаев. При этом практически всегда бывают поражены лимфоузлы ворот селезенки и парааортальные лимфоузлы. Симптомы гиперспленизма не развиваются даже при выраженной спленомегалии

-поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях ЛХ, симптоматика обусловлена сдавлением в месте локализации опухоли;

-поражение костей - чаще поражаются позвонки, тазобедренные суставы;

-вовлечение костного мозга встречается в 5-10% случаев ЛХ и диагностируется при обнаружении очагов лимфогранулематозной ткани с единичными клетками Ходжкина и БШР при гистологическом исследовании костного мозга, полученного при трепанобиопсии..

3. Паранеопластические симптомы

-феномен гемофагоцитоза, который может быть причиной цитопении;

-тромбоцитопеническая пурпура с типичной клинической презентацией; -Кумбс-позитивная гемолитическая анемия;

-системный васкулит.

369

Глава 9: Неотложные состояния

ДВС-синдром

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания – типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией систем гемостаза и фибринолиза и рассогласованием систем регуляции агрегантного состояния крови.

“ДВС – синдром” можно обозначать как неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и других), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

Механизмы активации и ингибиции гемостаза

Жидкое состояние крови в системе циркуляции является необходимым условием жизнедеятельности всех органов и тканей. Адекватная реология крови обеспечивается гармоничным взаимодействием всех компонентов гемостаза, в том числе сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического. Эндотелиальный сосудистый монослой, имеющий отрицательный заряд и покрытый cиликоновым гликокаликсом, исключает возможность адгезии к нему форменных элементов крови и препятствует контакту свертывающих факторов и субэндотелиальных структур - коллагена, АДФ, которые являются активаторами XII b XI факторов свертывания. Кроме того, эндотелий продуцирует самый мощный антиагрегант – простациклин, а также антитромбин III и тканевой активатор плазминогена. Дисковидная форма и отрицательный заряд тромбоцитов создают условия для их взаимного отталкивания с эндотелиальной выстилкой сосуда. Активность коагуляционного гемостаза, представленного I – XIII факторами свертывания крови, контролируется антикоагулянтной системой: антитромбином III – гепарином , протеинами С и S. Фибринолитическая система крови обеспечивает удаление из сосудистого русла фибрина после выполнения им гемостатической функции. Сохранная структура и функция всех компонентов гемостаза нормальную текучесть крови во всех отделах кровеносного русла. Любое повреждение сосудистой стенки приводит к образованию сгустка, закрывающего место поражения. Остановка кровотечения при нарушении целостности сосуда начинается с сосудисто-тромбоцитарных реакций. Активация системы гемостаза представляет собой совокупность последовательных этапов, в которых участвуют клетки крови, различные активаторы, ингибиторы свертывания крови и система фибринолиза.

Гемостаз осуществляется путём взаимодействия трёх основных функционально-структурных компонентов: -сосудистой стенки и, прежде всего, эндотелия;

-клеточных элементов (особую роль играют тромбоциты); -плазменных факторов и кофакторов свёртывания крови, а также их ингибиторов.

Каскадно-матричная теория коагуляции

Необходимость создания новой каскадно-матричной (клеточной) теории свертывания крови назрела в результате нестыковок классической теории с данными клинических наблюдений.

Примечание:

•по классической версии отсутствие факторов VIII и IX у больных гемофилиями А и В не должно приводить к кровотечениям, т.к. существует внешний путь активации тромбина. Однако на деле внешнего пути оказывается недостаточно.

370