Морфология

У больных, умерших в состоянии астматического статуса, обнаруживают расширенные в результате гиперинфляции легкие с небольшими участками ателектазов. Наиболее ярким макроскопическим признаком приступа астмы является окклюзия бронхов и бронхиол крупными, вязкими слизистыми пробками. Гистологически пробки представляют собой слепки спущенного эпителия мелких бронхов и имеют спирале видную форму (спирали Куршмана). Эти пробки также могут формироваться из слизи в протоках бронхиальных желез, а затем перемещаться в брон-

хиолы. В бронхиальном содержимом присутствуют многочисленные эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена. Последние представляют собой кристаллы вытянутой формы из белка, связывающего липофосфолипазу эозинофилов, называемого галектином-10.

Другие характерные гистологические изменения при астме, обозначаемые термином «ремоделирование дыхательных путей» :

-утолщение стенок бронхов;

-фиброз базальной мембраны под бронхиальным эпителием за счет отложения коллагена типов I и III под базальной мембраной, которая в норме состоит из коллагена типа IV и ламинина;

-усиление васкуляризации;

-увеличение размера бронхиальных подслизистых желез;

-слизистая метаплазия эпителия дыхательных путей;

-гипертрофия и/или гиперплазия гладких мышц бронхиальной стенки.

Это привело к разработке нового метода терапии — бронхиальной термопластики, при которой на стенки центральных дыхательных путей воздействуют радиоволнами через зонд, размещенный в бронхоскопе, что уменьшает гиперчувствительность дыхательных путей по крайней мере на 1 год. Препятствие прохождению воздуха при астме связано прежде всего с бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки и обтурацией слизью, однако и ремоделирование дыхательных путей может вносить свой вклад в обструкцию.

Ремоделирование дыхательных путей

Ремоделирование ДП — это гетерогенный процесс, приводящий к изменениям в соединительной ткани и нарушению структуры дыхательных путей вследствие динамического процесса дедифференцировки, миграции, развития и созревания структурных клеток. Ремоделирование характеризуется увеличением массы гладких мышц, застоем в сосудистом русле и гипертрофией слизистых желез, приводящей к утолщению стенки и уменьшению диаметра просвета бронхов, повышенной секрецией слизи и воспалительного экссудата, что препятствует поступлению воздушного потока в легкие и приводит к повышению поверхностного натяжения. Увеличение массы гладких мышц происходит за счет их дифференцировки либо гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Другим важным компонентом утолщения стенок является застой в сосудах, который так же приводит к уменьшению диаметра бронхов. Избыточная секреция слизи является результатом не только гипертрофии слизистых желез, но и гиперплазии бокаловидных клеток. Повышенная продукция слизи вместе с воспалительным экссудатом формирует клейкие вязкие пробки, которые блокируют просвет бронхов. Утолщение ретикулярной базальной мембраны происходит при регенерации эпителия и характеризуется отложением коллагена I, III, V типов и фибронектина. Пролиферация миофибробластов коррелирует с утолщением ретикулярного пласта. Базальная мембрана начинает утолщаться еще до манифестации астмы, и ее утол-

256

щение не коррелирует ни с тяжестью, ни с продолжительностью астмы. Утолщенная базальная мембрана не является препятствием для миграции воспалительных клеток, так как высвобождающаяся металлопротеиназа облегчает их перемещение, либо они могут проходить через каналы, расположенные в ретикулярном слое.

Клиника

Основными клиническими симптомами БА являются:

–свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под воздействием ингаляций бронхолитиков;

–кашель, обычно непродуктивный, реже — со скудным отделяемым;

-чувство сдавления в грудной клетке;

-эпизодическая одышка (удушье), не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами;

-наиболее типичное время возникновения симптомов: ночь или раннее утро;

-нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, чихание, необъяснимый страх

и др.

257

Оценка одышки по шкале MRS:

Клиническая картина БА весьма разнообразна и зависит от возраста, фазы болезни (обострение/ремиссия), клинико-патогенетического варианта астмы, выраженности бронхообструктивного синдрома, наличия сопутствующих проявлений атопической сенсибилизации, а также от индивидуального действия большого количества экзогенных и эндогенных факторов, оказывающих влияние на характер воспаления слизистой дыхательных путей, гиперреактивность бронхов и гиперсекрецию слизи. Хотя классическим проявлением БА является развернутый приступ удушья, в большинстве случаев заболевание начинается постепенно, с легких и коротких эпизодов затруднительного, свистящего дыхания или внезапно наступающего приступа кашля (приступ дыхательного дискомфорта и кашля). Эти эпизоды могут возникать без видимой причины, на фоне картины полного здоровья. В других случаях прослеживается связь пароксизмов дыхательного дискомфорта и кашля и действием тех или иных провоцирующих или этиологических факторов БА (респираторная инфекция, неблагоприятные погодные условия, воздействие аэрополлютантов, физическая нагрузка, обострение атопических заболеваний и.т.п.). Слабая выраженность клинических проявлений и кратковременность описанных эпизодов являются причиной того, что в этот период больные редко обращаются к врачу. В большинстве случаев с момента появления первых пароксизмов кашля и свистящего затрудненного дыхания до возникновения типичных развернутых приступов удушья и установления диагноза БА проходят месяцы и годы.В более редких случаях первым проявлением БА становится развернутый приступ удушья. В дальнейшем болезнь может приобретать относительно медленно прогрессирующий характер

258

с чередованием обострения и сравнительно длительных ремиссий. В тяжелых случаях наблюдается стремительное нарастание признаков брохнообструктивного синдрома и ДН (дыхательной недостаточности), и больной в течение короткого времени становится инвалидом.

Фаза обострения БА характеризуется появлением или значительным учащением и утяжелением приступов удушья. Провоцируют возникновение обострения многочисленные факторы риска, усугубляющие гиперреактивность бронхов, отделение вязкого «стекловидного секрета» в бронхах и способствующие бронхоспазму.

Удушье. Является наиболее ярким клиническим проявлением БА. В развитии приступа удушья выделяют три периода :

-период предвестников (продромальный период)

-период удушья

-период обратного развития приступа;

Период предвестников (продромальный период). Многие больные БА за несколько минут, ча-

сов или даже дней до начала приступа удушья отмечают появление самых разнообразных симптомов, индивидуальных для каждого пациента, которые указывают на приближение пароксизма экспираторного диспноэ. Чаще всего у больных появляются признаки вазомоторного или аллергического ринита и конъюктивита: заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, зуд глаз, насморк, покраснение конъюктив, чихание. У некоторых больных резко изменяется настроение, возникает внутреннее беспокойство, раздражительность, депрессия, головные боли. Чрезвычайно характерно появление приступообразного, мучительного малопродуктивного кашля, который свидетельствует о о резком и быстром ухудшении бронхиальной проходимости в связи с нарастающим отеком слизистой бронхов, секрецией большого количества очень вязкой («стекловидной») мокроты и спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов. При этом вязкая мокрота почти не отходит, задерживаясь в просвете воздухоносных путей. Мучительный надсадный кашель сопровождается ощущением заложенности в груди, быстро нарастающей одышкой экспираторного характера и вскоре перерастает в удушье.

Приступ удушья - одно из наиболее тягостных ощущений человека. У больного появляется чувство нехватки воздуха и затрудненного дыхания. Он жадно хватает воздух ртом, делая коротких вдох. Выдох резко затруднен, его продолжительность становится в 3-4 раза больше, чем продолжительность вдоха. Нередко такое затрудненное дыхание сопровождается слышимыми на расстоянии громкими дистанционными сухими хрипами (преимущественно высокотональными). При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного - он сидит или стоит, опираясь руками на колени, край кровати или стола. Такое положение дает возможность больному фиксировать плечевой пояс и таким образом подключить к дыханию вспомогательную дыхательную мускулатуру, в частности мышцы плечевого пояса, спины, грудные мышцы. Больной обычно возбужден. Лицо выражает страдание и испуг. Речь затруднена, больной задыхается, с трудом может произнести лишь отдельные слова или короткие фразы. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. При нарастании ДН и гипоксемии появляется диффузный «серый» цианоз. Кожа влажная, нередко заметны капельки пота на лице, шее, грудной стенке. ЧДД увеличена до 20-24/мин. Во время приступа удушья резко повышается воздушность легких и увеличивается объем грудной клетки. Грудная клетка как бы застывает в положении вдоха, а объем ее дыхательных движений резко уменьшается. Надключичные ямки сглажены или выбухают. Обращает на себя внимание участие в акте дыхания всех групп вспомогательных мышц: плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При вдохе раздуваются крылья носа.

При перкуссии определяется коробочный звук за счет значительного увеличения воздушности легких. Нижние границы легких опущены, верхние - приподняты. Дыхательная экскурсия нижнего края легких снижена. При аускультации во время приступа астмы определяется ослабленое дыхание с удлиненным выдохом, одинаковое над симметричными участками легких. Над всей поверхностью легких выслушивается большое количество сухих хрипов, причем преобладают

259