меру от менее чем на 1 сантиметр до 30 см. Пограничные и злокачественные опухоли Бреннера встречаются редко. Гистологически , обнаруживаются гнезда переходного эпителия клетки с продольными бороздами в ядрах (кофеподобные ядра), лежащими в изобилии фиброзной стромы.

Метастазирование

Лимфо- и гематогенное: метастазы встречаются в лимфатических узлах, брюшине и во внутренних органах.

Рак молочной железы

Рак молочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.

Этиология

У 3-10 % больных раком молочной железы развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53. У остальных пациентов рак молочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность. В большинстве случаев рак развивается на фоне предраковых изменений - доброкачественной дисплазии молочной железы и папилломы протоков.

Морфология

Макроскопический рак молочной железы представлен узловатой и диффузной формами, раком соска и соскового поля (болезнь Педжета молочной железы). Узловатый рак - узел диаметром до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, пронизан белесоватыми прослойками ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, в других - мягкий, сочный на разрезе, легко распадается. Диффузный рак охватывает железу на значительном протяжении, контуры опухоли обозначены плохо. Иногда рак прорастает в кожу и образует на ее поверхности грибовидное распадающееся образование - раковую язву.

Гистологические типы:

неинфильтрирующий (неинвазивный) рак (внутридольковый и внутрипротоковый) инфильтрирующий (инвазивный) рак (протоковый и дольковый; обычно имеет строение скирра), а так же болезнь Педжета.

Болезнь Педжета

Редкая форма рака кожи, проявлением которой является односторонняя экзематозная или псориазиформная бляшка в области соска и околососкового кружка. Она

30

возникает в результате распространения в эпидермис подлежащей аденокарциномы протоков молочной железы.

Метастазирование

Распространение рака молочной железы связано с прорастанием в мягкие ткани. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, подключичных, надключичных и парастернальных.

Гематогенные метастазы обнаруживают часто в легких, костях, печени и почках.

31

Глава 2: Болезни беременности и послеродового периода

Возникающие при беременности патологические иммунные и нейрогуморальные изменения приводят к нарушению ее нормального течения и возникновению предпосылок для патологии беременности.

В этом разделе будут рассмотрены следующие болезни, относящиеся к патологии беременности:

-гипертензивные расстройства (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром)

-внематочная беременность

-самопроизвольный аборт

-трофобластическая болезнь

-родовая инфекция матки

А так же осложнения которые могут развиться после родов и абортов: плацентарный полип и родовая инфекция матки.

Гипертензивные расстройства

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преклампсии составляет 2-8%. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с артериальной гипертензией. Распространенность артериальной гипертензии, среди беременных в Российской Федерации составила 5- 30%. Последствия таких тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и в риск развития в будущем у них соматических заболеваний.

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

-Преэклампсия и эклампсия

-Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

-Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия

-Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)

-Гипертоническая болезнь

-Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

1.Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД). Регистрация величины систолического давления выше 140 мм рт.ст. и диастолического давления выше 90 мм рт.ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

2.Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременностии не сопровождающееся протеинурией.

3.Хроническая АГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ возникшая после 20 недели, но не исчезнувшая в течение 12 недель после родов тоже считается хронической.

4.Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/ полисистемной дисфункции/ недостаточности.

Преэклампсия

Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии диагностируется у беременных в случаях:

1)появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2)прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недель беременности контролировалось;

3)появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

32

Патогенез

Точные механизмы преэклампсии все еще являются предметом изучения, однако ясно, что центральную роль в патогенезе играет плацента, поскольку симптомы заболевания исчезают вскоре после рождения плаценты. Ключевые нарушения при преэклампсии:

-системная эндотелиальная дисфункция

-вазокоистрикция (приводящая к гипертензии)

-повышение сосудистой проницаемости (приводящее к протеинурии и отекам).

В исследованиях было показано, что эти нарушения в основном обусловлены действием плацентарных факторов, поступающих в материнский кровоток. Несмотря на то что продукция этих факторов и развитие клинических симптомов преэклампсии происходят на поздних сроках беременности, патогенез заболевания тесно связан с нарушениями, возникающими на ранних сроках беременности, и затрагивает процесс плацентации.

Основными патофизиологическими нарушениями при преэклампсии являются:

Нарушение васкуляризации плаценты. Начальным звеном па-

тогенеза преэклампсии являются патологическая имплантация трофобласта и отсутствие физиологической трансформации материнских сосудов, необходимой для адекват ной перфузии плацентарной площадки. В случае нормальной беременности клетки трофобласта, не связанные с ворсинами хориона, проникают в месте имплантации в децидуальную ткань и децидуальные сосуды, разрушают гладкомышечные клетки сосудистой стенки и замещают материнские эндотелиальные клетки, формируя гибридные фето-материнские сосуды. В результате децидуальные спиральные артерии преобразуются из резистентных сосудов малого калибра в маточно-плацентарные сосуды с большой пропускной способностью, лишенные гладкомышечной оболочки и не реагирующие на вазоконстрикторные стимулы.

При преэклампсии такое ремоделирование нарушается, в результате на поздних сроках беременности в плаценте происходят циркуляторные повреждения, способствующие ее ишемии;

Эндотелиальная дисфункция и дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов. Несмотря на отсутствие доказательств, считается, что в ответ на гипоксию ишемизированная плацента выделяет в материнский кровоток вещества, нарушающие баланс циркулирующих ангиогенных и антиангиогенных факторов, что, в свою очередь, приводит к развитию системной эндотелиальной дисфункции и клинических симптомов заболевания.

Это подтверждает и тот факт, что концентрация в крови образующихся в плаценте двух антиангиогенных факторов —растворимых fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) и эндоглина - в несколько раз выше у женщин с преэклампсией по сравнению с женщинами без осложнений беременности.

Гипоксия плаценты вызывает гиперпродукцию sFlt-1 ворсинчатым трофобластом. sFlt-1 - укороченная растворимая форма рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), который действует как ложный рецептор, связываясь с VEGF и плацентарным фактором роста в крови и нейтрализуя их проангиогенную активность.

Аналогично циркулирующий эндоглин, который представляет собой растворимую форму рецептора TGF-В, может связывать TGF-В и подавлять передачу сигнала рецепторами TGF-В. В норме на поздних сроках беременности уровни sFlt-1 и эндоглина в крови повышаются, а уровни плацентарного фактора роста и VEGF снижаются, что приводит к понижению ангиогенной активности. При преэклампсии высокие уровни sFlt-1 и эндоглина ингибируют ангиогенез значительно раньше, чем при нормальной беременности, в результате нарушается развитие сосудистой системы плаценты.

33

Исследования на животных также указывают на роль sFlt-1 и эндоглина в патогенезе эндотелиальной дисфункции. При совместной гиперэкспрессии sFlt-1 и эндоглина у крыс развиваются нефротическая протеинурия, тяжелая гипертензия и задержка роста плода, являющиеся признаками тяжелой преэклампсии, а также признаки HELLP-синдрома, включая повышение концентрации печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов и гемолиз.

Таким образом, очевидно, что sFlt-1 и эндоглин являются ключевыми медиаторами, включающими плаценту в развитие типичной эндотелиальной дисфункции при преэклампсии. Такие эффекты sFlt-1 и эндоглина обусловлены их подавляющим влиянием на VEGF и TGF-В-опосредованную продукцию эндотелий-зависимого оксида азота и простагландина 12. Эндотелий капилляров почек чрезвычайно чувствителен к нарушению местной экспрессии VEGF, что объясняет, почему протеинурия и нарушение функции почек являются самыми ранними маркерами преэклампсии;

Часто вовлекаемые в патогенез органы мишени при преэклампсии: плацента, головной мозг,

почки и печень.

Нарушение коагуляции. Преэклампсия сопровождается гиперкоагуляцией, при этом тромбоз артериол и капилляров может произойти в любой части тела, но чаще он наблюдается в сосудах печени, почек, головного мозга и гипофиза. Такая гиперкоагуляция, вероятно, связана со снижением выработки эндотелием сосудов простагландина 12, являющегося сильным антитромботическим фактором, а также с повышенной продукцией прокоагулянтов. Выработку простагландина 12 стимулируют как VEGF, так и TGF-В, а у женщин с преэклампсией отмечается снижение продукции простагландина 12 эндотелием.

Эндотелиоз сосудов почек приводит к снижению почечного кровотока, затем к ишемии ткани почек, что влечет за собой:

-нарушение концентрационной функции почек (повышение мочевины, сывороточного креатинина, изогипостенурии и никтурии).

-нарушение барьера клубочков почек (повышение клубочковой фильтрации) и как следствие про-

-теинурииснижение суточного диуреза

Эндотелиоз сосудов печени приводит к нарушению белкового обмена и как следствие снижению коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Затем это приводит к снижению объема циркулирующей плазмы, гиповолемии и гемоконцентрации, что значительно повышает риск возникновения ДВС-синдрома. Так же под воздействием эндотелиоза сосудов печени происходит снижение и остальных функций печени: нарушению липидного обмена и нарушению конъюгации биллирубина.

Эндотелиоз сосудов плаценты приводит к хронической плацентарной недостаточности. А так как плацента - это орган плода, то все патологические влияния будет на себя брать именно он.

-синдром задержки роста плода (СЗРП)

-хроническая гипоксия плода

-маловодие

-нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока

-возможна преждевременная отслойка плаценты

Снижение синтеза простациклинов приводит к генерализованному спазму сосудов и повышению ОПСС. Как следствие нарушается микроциркуляция внутренних органов.

С другой стороны недостаточное подавление синтеза тромбоксана приводит к увеличению сосудистой проницаемости, отекам, снижению ОЦК, ОЦП и гиповолемии.

Клиника

Преэклампсия манифестирует чаще всего после 34-й недели беременности, но у женщин с пузырным заносом или заболеванием почек, гипертензией или коагулопатией проявляется значительно раньше.

Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

34

Со стороны ССС: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны ЖКТ: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

Со стороны системы крови: тромоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия. Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Лечение преэклампсии зависит от срока беременности и тяжести заболевания. При доношенной беременности методом выбора является родоразрешение независимо от степени тяжести симптомов. При недоношенной беременности, когда родоразрешение ставит под угрозу жизнь плода, в случае умеренно выраженной преэклампсии можно выбрать выжидательную тактику со строгим мониторингом состояния матери и плода. Однако эклампсия, тяжелая преэклампсия с поражением органовмишеней у матери, нарушением состояния плода или развитием HELLP-синдрома являются показаниями к срочному родоразрешению не зависимо от срока беременности. Антигипертензивная терапия не влияет на течение заболевания и не улучшает исходы. Протеинурия и гипертензия обычно исчезают через

1-2 нед после родов, за исключением тех случаев, когда заболевания предшествовали беременности.

Эклампсия

Диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, опухоль, инсульт). Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

Классификация

-Эклампсия во время беременности и в родах

-Эклампсия в послеродовом периоде:

а) ранняя послеродовая (первые 48 часов)

б) поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)

Предикторы развития эклампсии

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/ выявление риска развития ПЭ.

В дополнение к анамнестическим данным и данным наружного осмотра (среднее АД, ИМТ, первая беременность или ПЭ в анамнезе) рассматривается комбинация тестов включающая: УЗ-допплеро- метрию маточных артерий, использования следующих комбинаций тестов:

а) Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока).

б) Индекс резистентности

35

в) РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) - снижение в первом триместре <5-й процентили

г) AFP - (альфа фетопротеин) - необъяснимое другими причинами повышение во втором триместре и другие.

HELLP-синдром

HELLP-синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков:

H - Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче

E - Elevated Liver emzymes - повышение уровня АСТ, АЛТ. L - Low Platelets - тромбоцитопения.

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии, развивающийся симптомокомплекс обозначают, как ELLP-синдром. Тромбоцитопения - обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) - имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости). В России в 2014 году смертность от внематочной беременности составила 1%, а в 2015 году 3,6%.

Классификация

Анатомическая классификация исходит из места локализации патологического очага: абдоминальная, трубная, яичниковая, шеечная, в роге матки, интралигаментарная, стеночная.

Наиболее часто встречается трубная (внутритубарная) беременность (в фаллопиевой трубе) Трубная беременность, как правило, наблюдается в одной трубе. Если яйцо прикреплено и развивается в брюшном конце трубы, говорят о ампулярной трубной беременности, если в маточном конце трубы - интерстициальной. При росте плодное яйцо разрывает трубу и внедряется между листками широкой связки - возникает внематочная интерлигаментарная беременность.

Клиническая классификация может быть по течению: прогрессирующая и нарушенная; может быть по наличию осложнений: осложненная и неосложненная.

Этиология

В этиологии выделяют факторы риска, которые могут стать причиной возникновения внематочной беременности:

-Операции на маточных трубах (послеоперационные рубцы, спайки мешают правильной физиологической работе труб)

-Стерилизация

-Эктопические беременности в анамнезе (что говорит о том, что маточные трубы уже функционируют неправильно)

-Внутриматочная контрацепция

-Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (например хронический цистит)

36

-Бесплодие 2 года и более

-Возраст матери более 40 лет

-Курение

Патогенез

При трубной беременности в слизистой оболочке трубы, где прикреплено и формируется яйцо, развивается децидуальная реакция - появление в слизистой оболочке и стенке трубы крупных и светлых децидуальных клеток. В слизистой оболочке появляется ворсинчатая оболочка плода, причем ворсины хориона проникают в мышечный слой и его сосуды, разрушая тканевые элементы трубы. В связи с этим в первые месяцы трубной беременности возможны кровотечение в полость трубы и выделение плода в ее полость - неполный трубный аборт. Погибший плод и его оболочки, пропитанные кровью, через фимбриальный конец выпадают в брюшную полость - полный трубный аборт.

В слизистой оболочке маточной трубы расположены светлые децидуальные клетки, однако в маточной трубе децидуальная оболочка развита слабо. Гипертрофия мышечного слоя трубы нерезко выражена. Ворсины хориона глубоко проникают в стенку трубы и располагаются в ее просвете среди сгустков крови. Ворсины небольшого размера, округлой формы, с поверхности выстланы 2-мя слоями эпителия.

Разрыв стенки трубы и кровотечение в брюшную полость могут привести к гибели женщины.

При разрыве трубы погибший плод попадает в брюшную полость, где он погибает и мумифицируется («Бумажный плод») или обызвествляется (литопедион); редко развивается вторичная брюшная беременность.

При удалении трубы с плодным яйцом основанием для диагностики внематочной беременности служат обнаружение ворсин хориона и децидуальных клеток, не говоря уже об элементах плода. В слизистой оболочке матки (соскоб) тоже находят децидуальную реакцию.

Самопроизвольный выкидыш

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

Согласно позиции ведущих мировых обществ акушеров-гинекологов медицинский термин «самопроизвольный аборт» должен быть заменен термином «выкидыш». Для описания разных типов выкидышей должна использоваться соответствующая терминология.

37

Дефиниция

Этиология

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8-11 недель 41-50%, на сроке 16-19 недель она снижается до 10-20%. Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах бывают аутосомные трисомии - 52%, моносомии Х 19%, полиплоидии 22%, другие формы составляют 7%. В 80 % случаев выкидышей сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца. Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, инфекционные, эндокринные, токсические, иммунологические и другие факторы. Необходимо стремиться выявить причины прерывания беременности, поскольку эти факторы могут привести к повторным (привычным) выкидышам. Среди пар, у которых при тщательном обследовании установить причину привычного самопроизвольного выкидыша не удалось, в 65% случаев последующая беременность заканчивается успешно.

38

Факторы, связанные с ранней потерей беременности:

-Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск составляет 9-17%, 35 лет - 20%, 40 лет - 40 %, 45 лет - 80%)

-Употребление алкоголя (умеренное)

-Употребление кокаина

-Хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки)

-Инфекции у матери: листериоз, сифилис, хламидии токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы

-влагалищаПрепараты: интраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), НПВС (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием)

-Ожирение

-Предыдущая потеря беременности на раннем сроке (риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе 18-20%, после двух 30%, после трех

-43%.Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии.

-Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов.

Другие факторы:

-Лихорадка (гипертермия) (повышение температуры тела более 37,7 градусов Цельсия приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей.

-Непосредственная травма плодного яйца (риск при травме, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез), составляет 1-5%.

-Дефицит фолиевой кислоты (повышается риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 недели беременности, что обусловлено большей частотой формирования аномального кариотипа плода).

Клинические варианты ранних потерь беременности

Угрожающий выкидыш. Тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердце плода.

Начавшийся выкидыш. Боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона(плаценты), предлежание рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу. Тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы одного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный выкидыш. Беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 недель беременности, в случае когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.

39

Септический (инфицированный) выкидыш - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипное, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании болезненная, мягкой консистенции матки, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, граммположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.

При преждевременных родах сначала рождается плод, а затем оболочки с плацентой. При гистологическом исследовании обрывков плодного яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при абразии (выскабливании полости матки), обнаруживают оболочки плода, ворсины хориона и децидуальную ткань.

Гестационная трофобластическая болезнь

К трофобластической болезни относят редкие опухоли, возникающие у женщин преимущественного репродуктивного возраста. Опухоли трофобласта всегда ассоциированы с беременностью и могут манифестировать как во время беременности, так и после ее завершения (от нескольких дней до нескольких лет). Они также могут иметь место и при эктопической беременности.

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) объединяет несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Злокачественные трофобластические опухоли (ТО) отличает высокая злокачественность, быстрое метастазирование и, при этом, высокая частота излечения только при помощи химиотерапии даже при отдаленных метастазах. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.

Полный пузырный занос. Полный пузырный занос возникает в результате оплодотворения яйцеклетки, лишенной хромосом (так называемой пустой яйцеклетки), при этом генетический материал зиготы является полностью отцовским (фе номен, называемый андрогенезом). 90% зигот имеют диплоидный набор хромосом 46,XX в результате удвоения генетического материала одного сперматозоида, оплодотворившего пустую яйцеклетку. Оставшиеся 10% зигот с генотипом 46,XX или 46,XY образуются в результате оплодотворения пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами. При гистологическом исследовании полного пузырного заноса все или практически все ворсины увеличены в размерах, строма отечна и присутствует диффузная гиперплазия трофобласта. При полном пузырном заносе очень редко определяются ядерные эритроциты плода и фрагменты эмбриона, поскольку он погибает на ранних стадиях развития.

Риск развития хориокарциномы у женщин с полным пузырным заносом составляет 2,5%.

Частичный пузырный занос. Ча-

стичный пузырный занос возникает в результате оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами. В таком случае кариотип является

40

триплоидным (например, 69,XXY), а иногда даже тетраплоидным (92,XXXY). Фрагменты эмбриона при частичном пузырном заносе выявляют чаще, чем при полном. При частичном пузырном заносе лишь не которые ворсины имеют отечную строму, тогда как в других ворсинах обнаруживают только небольшие изменения. Пролиферация трофобласта носит очаговый характер и менее выражена, чем при полном пузырном заносе. Частичный пузырный занос в отличие от полного пузырного заноса характеризуется повышенным риском развития персистирующей трофобластической болезни, но риск хориокарциномы остается таким же.

Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2003г.) Пузырный занос а) Полный пузырный занос.

б) Частичный пузырный занос. Инвазивный пузырный занос

-Метастатический пузырный занос.

-Хориокарцинома.

-Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.

-Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

При микроскопии частичный ПЗ имеет вид мозаики из нормальных мелких ворсин и ворсин с отеком разной интенсивности вплоть до образования цистерн. В связи с гибелью плода и прекращением кровообращения ворсины склерозированы. Несмотря на фрагментацию и аутолиз тканей плода, они при частичном пузырном заносе сохранены.

Инвазивный ПЗ может встречаться одновременно с простым (полостным) ПЗ. Морфологическое подтверждение инвазивного ПЗ возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). Инвазивный ПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение. Характерными чертами инвазивного ПЗ являются локальное расположение опухоли, инвазивный рост и редкое метастазирование (20–40 %) преимущественно во влагалище, вульву, легкие. Инвазивный ПЗ значительно чаще, чем простой ПЗ, трансформируется в хориокарциному. Инвазивый ПЗ обладает высокой чувствительностью к химиотерапии и характеризуется благоприятным прогнозом.

Трофобластическая хориокарцинома представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток. Трофобластическая хориокарцинома составляет 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380 абортов, 1:5330 эктопических беременносте-

й, 1:40 ПЗ).

Хориокарцинома характеризуется быстрым ростом первичной опухоли, глубокой инвазией в стенку матки с разрушением последней, кровотечением. Кроме этого, для хориокарциномы характерна высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие – 80 %, влагалище – 30 %, органы малого таза – 20 %, печень, головной мозг – 10 %, селезенка, желудок, почки – 5 %). Макроскопическая хориокарцинома представляет собой или некротизированное образование полиповидной формы, выступающее в полость матки, или узел (узлы) в миометрии мягкой консистенции темнокрасного цвета. Иногда отмечают диффузное поражение тела и шейки матки.

Первыми клиническими симптомами являются кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов. Хориокарцинома высокочувствительна к химиотерапии, что позволяет достичь излечения в более чем 90 % наблюдений.

ТО плацентарного ложа – редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для ТО плацентарного ложа характерно незначительное повышение уровня ХГ, более ин-

41

формативным является определение плацентарного лактогена в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с плацентарного ложа.

ТО плацентарного ложа в 95 % наблюдений возникает после родов, имеет солидную структуру, характеризуется как инвазивным ростом в миометрий и окружающие ткани, так и в просвет полости матки. Для ТО плацентарного ложа характерно непредсказуемое клиническое течение: в 90 % случаев либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10 % наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии. Оптимальным методом лечения первичной опухоли является гистерэктомия, при метастатическом поражении – химиотерапия для высокого риска резистентности опухоли.

Эпителиоидная ТО – самая редкая ЗТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожим с эпителиальными клетками. При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидная ТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к плацентарному лактогену и ХГ. Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний. Клинические особенности эпителиоидной ТО следующие: опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала); клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможны и в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности; возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки). Для дифференцированного диагноза необходимо исследование сывороточного уровня ХГ, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с маркерами. Оптимальным методом лечения является хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для высокого риска резистентности опухоли. Прогноз предсказать трудно.

42

Родовая инфекция матки

Родовая инфекция матки - очень опасное осложнение послеродового периода, причем наибольшее значение среди возбудителей имеют стрептококк, стафилококк и кишечная палочка. Индуцирование матки ведет к гнойному эндометриту, который наблюдается во время или после родов. Родовая инфекция возникает экзогенно (вследствие несоблюдения правил асептики) или эногенно (вследствие вспышки имевшейся ранее инфекции во время родов). В наиболее тяжелых случаях эндометрит становится септическим. Внутренняя поверхность матки грязно-серого цвета, покрыта гнойным налетом. Инфекция распространяется по ходу лимфатических сосудов и вен (лимфогенно и гематогенно), развиваются лимфангиты, флебиты и тромбофлебиты. К эндометриту присоединяются метрит и периметрит, что ведет к перитониту. В результате этого матка превращается в септический очаг, определяющий генерализацию инфекции.

43