флоры в мочевыводящих путях. Повреждение паренхимы почек камнями усугубляет и способствует развитию пиелонефрита.

Снижение активности иммунной системы. Как известно глюкокортикоиды часто применяют в медицине для иммуносупрессии, так как они вызывают апоптоз лимфоцитов (лимфоцитопения), синтез антител и цитокинов и снижают активность фагоцитов. Тем самым они очень эффективны при различных патологических иммунных реакциях гиперчувствительности.

У женщин гирсутизм и вирилизм. Повышение уровня АКТГ так же стимулирует выработку андрогенов корой надпочечников, что вызывает повышенное оволосение у женщин. А на фоне высокого уровня андрогенов может снижаться синтез гонадотропного гормона и тем самым вести к аменорее и бесплодию.

Синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм)

Различают следующие этиологические факторы синдрома:

-Глюкостерома (аденома пучковой зоны коры надпочечников)

-Синдром эктопированной аденомы (легкие, средостение и т.п.)

-Иммунная форма (стимулирующие антитела вместо АКТГ повышают продукцию глюкокортикоидов).

-Ятрогенная форма (длительное лечение ГКС

(преднизолон, гидрокортизон и т.п.)

Патогенез

Высокий уровень глюкокортикоидов по отрицательной обратной связи снижает уровень кортикальных рилизинг факторов, снижает уровень проопиомеланокортина, снижает уровень АКТГ и МСГ. То есть у такого больного не будет ги-

перпигментации и вирилизма так как нет высокого уровня МСГ и андрогенов. Однако другие проявления будут аналогичны болезни Иценко-Кушинга. В анализах крови синдром от болезни отличается уровнями АКТГ и кортизола. Синдром вызывает высокий уровень кортизола, который по отрицательной обратной связи ингибирует выработку АКТГ. А при болезни Иценко-Ку- шинга идет повышенная выработка АКТГ и соответственно высокий уровень кортизола в крови.

Клиника болезни ИК

В клинике у больного можно увидеть очень характерные признаки и симптомы, указывающие на гиперпродукцию АКТГ. Избыточная масса тела «Ожирение по верхнему типу» или «Кушингоидный тип ожирения». Ожирение не пропорциональное - живот и лицо круглые, а в свою очередь конечности значительно теряют свою массу и становятся маленькими. Жалобы на общую слабость, мышечную слабость. Матронизм (багрово-красный румянец на щеках), яркие широкие стрии на животе. Часто выявляется остеопороз, приводящий к патологическим переломам позвонков, шейки бедра и др.

А так же: дислипидемия, головные боли, гирсутизм, облысение, сахарный диабет, инфекционные осложнения, избыточная потливость, отеки, психиатрические симптомы (депрессия, галлю-

70

цинации, бред), ишемическая болезнь сердца, нарушение памяти, нефролитиаз, коагулопатии (в том числе значимые изменения коагулограммы). Страдает значительно сердечно-сосудистая система. Развивается стойкая артериальная гипертензия с вторичными нарушениями, свойственными данному виду патологии: расстройством мозгового кровообращения, ретинопатией, сморщенной почкой, перегрузочной формой сердечной недостаточности. В генезе кардиальных нарушений существенное значение может иметь так называемая электролитно-стероидная кардиопатия, связанная с электролитными сдвигами в миокарде, увеличением внутриклеточного натрия и уменьшением калия. Таким образом перегрузочная форма сердечной недостаточности сочетается с миокардиальной. Наряду с указанными проявлениями при болезни Иценко-Ку- шинга часто наблюдается снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, гнойничковым поражениям кожи, инфекциям мочевыводящих путей и др. Это связанно с иммуннодепрессивным действием избытка глюкокортикостероидов. Как правило, при болезни Иценко-Кушинга наблюдается гипергликемия и нередко - сахарный диабет. В основе данных нарушений лежат гипергликемизирующие и «контринсулярные» свойства глюкокортикостероидов. В периферической крови обнаруживаются лимфопения, эозинопения, эритроцитоз. Нередко возникают различные нарушения в половой сфере, неврологическом и нервно-психическом статусе.

Щитовидная железа

Болезни щитовидной железы - зоб, тиреоидиты и опухоли - сопровождаются гипертиреозом или гипотиреозом.

Гипертиреоз

Повышенный обмен веществ, вызванный высокими уровнями циркулирующих в крови свободных Т3 и Т4, называют тиреотоксикозом. Это состояние чаще всего связано с гиперфункцией щитовидной железы (гипертиреозом). Однако при некоторых заболеваниях высокое содержание гормонов обусловлено как избыточным высвобождением их предшественников (например, при тиреоидите), так и наличием источников их синтеза вне щитовидной железы (смотреть таблицу). Иногда для обозначения гипертиреоза, который развивается в

результате заболевания щитовидной железы, используют термин «первичный гипертиреоз». Вторичный гипертиреоз развивается вследствие патологических процессов, происходящих за пределами щитовидной железы, например при TSH-секретирующей опухоли гипофиза (далее термины «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» будут использованы как синонимы). С гиперфункцией щитовидной железы также связаны 3 самые частые причины тиреотоксикоза:

-диффузная гиперплазия щитовидной железы, ассоциированная с болезнью Грейвса;

-гиперфункциональный многоузловой зоб;

-гиперфункциональная аденома щитовидной железы.

71

Заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом

Клиническое значение: все другие причины тиреотоксикоза сопровождаются снижением ТТГ по механизму отрицательной обратной связи.

Клиника

Клинические проявления гипертиреоза весьма вариабельны и включают изменения, обусловленные гиперметаболическим состоянием, вызванным избытком тиреоидных гормонов и повышенной активностью симпатической нервной системы (т.е. увеличением бета-адренергической стимуляции).

Высокая концентрация тиреоидных гормонов приводит к увеличению интенсивности основного обмена. Кожные покровы у пациентов с тиреотоксикозом обычно дряблые, теплые и красноватые вследствие увеличенного кровотока и дилатации периферических сосудов из-за повышенной теплоотдачи. Часто отмечается непереносимость высоких температур. В связи с высоким уровнем теплообразования усиливается процесс потоотделения. Увеличение интенсивности основного обмена также приводит к характерной потере массы тела, несмотря на повышенный аппетит.

Самыми ранними и стойкими признаками гипертиреоза являются изменения со стороны сердечно сосудистой системы. У лиц с гипертиреозом может увеличиваться сердечный выброс вследствие увеличения сократительной функции сердца и в результате повышения потребностей периферических тканей в кислороде. Часто отмечаются тахикардия, усиленное сердцебиение и кардиомегалия. Нередко, особенно у пожилых пациентов, наблюдаются аритмии, в частности фибрилляция предсердий. Также может развиться хроническая сердечная недостаточность, особенно у пожилых лиц на фоне хронической болезни сердца. Описаны изменения миокарда в виде очаговой лимфоцитарной и эозинофильно-клеточной инфильтрации, умеренного фиброза стромы, жировых изменений кардиомиоцитов и увеличения размеров и количества митохондрий. У некоторых лиц с тиреотоксикозом развиваются обратимая дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность со снижением сердечного выброса - так называемая тиреотоксическая кардиомиопатия, или кардиомиопатия при тиреотоксикозе.

Нарушения нервно-мышечной системы включают тремор из-за высокой активности симпатической нервной системы, а также гиперактивность, эмоциональную лабильность, тревогу, неспособность к концентрации внимания и бессонницу. Часто отмечаются слабость мышц проксимальных отделов конечностей и снижение мышечной массы (тиреоидная миопатия).

72

Изменения глаз —типичный клинический признак гипертиреоза. Вследствие симпатической гиперстимуляции мышцы, поднимающей верхнее веко, у пациентов отмечаются пристальный немигающий взгляд и широко открытые глаза. Однако истинная тиреоидиая офталъмопатия, сопровождающаяся проптозом, наблюдается только при болезни Грейвса.

В ЖКТ симпатическая гиперстимуляция стенки кишечника приводит к усилению перистальтики, нарушению абсорбции и диарее.

Также поражается костная система. Гормон щитовидной железы стимулирует резорбцию кости, увеличивая пористость кортикального слоя кости и снижая объем губчатого вещества. У пациентов с хроническим гипертиреозом развивается остеопороз с высоким риском переломов. Кроме того, наблюдается атрофия скелетных мышц с жировой инфильтрацией и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией.

Вследствие жировых изменений гепатоцитов печень увеличивается. У пациентов с болезнью Грейвса также наблюдаются генерализованная лимфоидная гиперплазия и лимфаденопатия. Термин «тиреоидный криз» используют для обозначения острого начала тяжелого гипертиреоза. Это состояние чаще всего развивается у пациентов с болезнью Грейвса, вероятно, в результате резкого повышения уровня катехоламинов, которое может быть вызвано инфекцией, хирургическим вмешательством, отменой антитиреоидных препаратов и любым стрессом. У пациентов с лихорадкой часто отмечается тахикардия, непропорциональная повышению температуры тела. При тиреоидном кризе нужна неотложная медицинская помощь: значительное количество пациентов без нее умирают от аритмии.

Апатический гипертиреоз — это тиреотоксикоз пожилых людей, у которых преклонный возраст и различные сопутствующие заболевания могут маскировать типичные симптомы гиперпродукции тиреоидных гормонов. Диагноз «тиреотоксикоз» у таких людей часто ставят на основании данных лабораторного исследования, выполняемого по поводу необъяснимой потери массы тела или прогрессирования сердечно сосудистых заболеваний. Определение концентрации TSH в сыворотке крови — единственный эффективный скрининговый тест на гипертиреоз, поскольку концентрация этого гормона снижается даже на самых ранних стадиях заболевания, когда оно протекает субклинически. Низкая концентрация TSH в сыворотке обычно сопровождается повышением в сыворотке концентрации Т4. Редко гипертиреоз возникает в результате преимущественного повышения концентрации Т3 (так называемый Т3-токсикоз). В таких ситуациях концентрация свободного Т4 в сыворотке может быть снижена, тогда полезно измерить уровень Т3 в сыворотке. В редких наблюдениях гипофиз-ассоциированного (вторичного) гипертиреоза концентрация TSH остается нормальной или даже повышается. Определение концентрации TSH после инъекции тиротропин-рилизинг-гормона (TRH) (TRH-стимуляционный тест) используют для диагностики гипертиреоза при необъяснимых изменениях концентрации TSH в сыворотке. Повышение концентрации TSH после введения TRH исключает вторичный гипертиреоз. Если при исследовании уровней TSH и свободных тиреоидных гормонов тиреотоксикоз был подтвержден, то изучение типа поглощения радиоактивного йода щитовидной железой может быть полезно для определения причины заболевания. Например, поглощение йода может быть равномерно повышено во всей железе (болезнь Грейвса), повышено только в одиночном узле (функционирующая аденома) или снижено (тиреоидит). Терапия гипертиреоза заключается в применении большого количества лекарственных препаратов, каждый из которых обладает различными механизмами действия. Обычно назначают бета-блокаторы для контроля симптомов, вызванных повышенным адренергическим тонусом, тионамид - для подавления синтеза новых гормонов, раствор йода —для подавления секреции гормонов щитовидной железы и лекарственные средства, ингибирующие преобразование Т4 в Т3 в периферических тканях. Также используют радиоактивный йод, который встраивается в ткань щитовидной железы и подавляет ее функцию на срок 6-18 недель.

73