ме, а также шоке любого происхождения. Независимо от патогенеза некротизированные участки рассасываются и замещаются небольшим объемом фиброзной ткани, прилегающей к стенкам пустого турецкого седла; - Щелевидиая киста Ратке. В таких кистах, выстланных реснитчатым кубическим эпителием с

единичными бокаловидными клетками и клетками передней доли гипофиза, может накапливаться белковоподобная жидкость, в результате киста увеличивается в размерах, сдавливая и повреждая прилегающую ткань гипофиза; - Синдром пустого турецкого седла. Этот синдром может развиться при отсутствии части ги-

пофиза или всего гипофиза, например после удаления его при хирургическом вмешательстве или раз рушении во время лучевой терапии. Существуют 2 типа этого синдрома: (1) первичный синдром пустого турецкого седла характеризуется дефектом диафрагмы седла, через который в него проникают паутинная мозговая оболочка и спинномозговая жидкость, что приводит к расширению турецкого седла и сдавлению гипофиза. Обычно заболевание развивается у тучных женщин с многочисленными беременностями в анамнезе. Синдром пустого турецкого седла может сопровождаться нарушением полей зрения и эндокринными нарушениями, такими как гиперпролактинемия, в результате нарушения ингибирующего воздействия гипоталамуса. Утрата функциональных клеток может быть настолько выраженной, что возникает гипопитуитаризм; (2) вторичный синдром пустого турецкого седла характеризуется наличием объемного образования, например аденомы гипофиза, которое приводит к увеличению турецкого седла. Объемное образование либо удаляют хирургически, либо оно подвергается спонтанному некрозу, что сопровождается нарушением функции гипофиза. Таким образом, гипопитуитаризм возникает как осложнение лечения или спонтанного инфаркта; - Генетические нарушения. Врожденный дефицит факторов транскрипции, необходимых для

нормального функционирования гипофиза, —редкая причина гипопитуитаризма. Например, мутация гипофиз-специфического гена-гомеобокса POU1F1 (ранее известного как PIT-1) приводит к комбинированному дефициту гормонов гипофиза (пролактина, гонадотропинов и TТГ);

- Новообразования гипоталамуса. Как было отмечено ранее, новообразования гипоталамуса также могут влиять на работу гипофиза вследствие нарушения доставки рилизинг-факторов. В отличие от заболеваний, поражающих непосредственно гипофиз, патологические изменения в гипоталамусе могут снижать секрецию АДГ, что приводит к развитию несахарного диабета. Образования гипоталамуса, вызывающие гипопитуитаризм, включают доброкачественные опухоли, например краниофарингиомы, а также злокачественные опухоли, которые метастазируют в эту область, например рак молочной железы и рак легкого. Дефицит гормонов гипоталамуса возможен после лучевой терапии назофарингеальных опухолей или опухолей головного мозга; Воспалительные заболевания и инфекции , например саркоидоз или туберкулезный менингит, могут вызвать дефицит гормонов передней доли гипофиза и несахарный диабет.

Клиника

Клинические проявления гипофункции передней доли гипофиза разнообразны и зависят от вида отсутствующего гормона (гормонов). Вследствие дефицита гормона роста у детей нарушается рост (гипофизарный нанизм). Дефицит гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) у женщин приводит к аменорее и бесплодию, а у мужчин - к снижению либидо, импотенции и выпадению лобковых и подмышечных волос. В основе симптомов гипотиреоза и гипофункции надпочечников лежит дефицит ТТГ и АКТГ соответственно. Дефицит пролактина ведет к нарушению лактации после родов. Передняя доля гипофиза является также источником меланоцитостимулирующего гормона, синтезируемого из общего с АКТГ предшественника - проопиомеланокортина, поэтому одним из проявлений гипопитуитаризма является уменьшение пигментации кожных покровов из-за отсутствия влияния меланоцитостимулирующего гормона на меланоциты.

52

Гипофизарный нанизм

Гипофизарный карликовый рост. Гипофизарная карликовость — заболевание, обусловленное врожденной или приобретенной недостаточностью секреции гормона роста (ГР). Другое название этого состояния — соматотропная недостаточность (СТН). Достижения современной медицины позволяют полностью купировать карликовость путем заместительной терапии, при том что СТН сохраняется. В условиях адекватной заместительной терапии (когда карликовость купируется) более правильным будет постановка диагноза «соматотропная недостаточность».

Классификация

Различают врожденный и приобретенный дефицит СТГ; органический (как результат внутричерепного повреждения различной этиологии) и идиопатический (при отсутствии какой-либо специфической органической патологии гипоталамогипофизарной области). Врожденный дефицит ГР развивается вследствие первичного нарушения секреции СТГ на уровне гипофиза или гипоталамуса, не способного адекватно стимулировать соматотрофы аденогипофиза. Приобретенная СТН является чаще всего последствием операции на гипоталамо-гипофизарной области, реже — воспалительных заболеваний этой области.

Различают также формы нанизма в зависимости от нарушения уровня регуляции секреции и действия СТГ: гипофизарный (первичная патология гипофиза); гипоталамический (дефицит биосинтеза и секреции СТГ-рилизинг-фактора — СТГ-РФ); тканевая резистентность к действию СТГ (патология рецепторов к СТГ на уровне тканей-мишеней). СТН может быть изолированной (25%) и множественной (75%), когда выпадает функция и других гормонов гипофиза. В случае множественного дефицита гормонов гипофиза наиболее часто встречается сочетание СТН с вторичным гипотиреозом и вторичным гипогонадизмом, реже — СТГ-дефицит и вторичный гипотиреоз с недостаточной секрецией пролактина, что обусловлено врожденной поломкой гена РIT-1 или гена PROP-1. Реже снижается или совсем не осуществляется секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) (10%). Пангипопитуитаризм — «выпадение» функции всех гормонов гипофиза.

Клиника

На фоне резкого отставания в росте, задержки скорости роста и костного созревания у детей сохраняются нормальные пропорции тела. Вследствие недоразвития костей лицевого черепа черты лица мелкие, переносица западает. Характерно «кукольное» лицо. Волосы тонкие. Голос высокий. Часто встречается избыток веса, однако для детей с ранним проявлением дефицита роста (до 1 года жизни) ожирение не характерно. У мальчиков, как правило, имеется микропенис. Половое развитие задержано и наступает в сроки, когда костный возраст ребенка достигает пубертатного уровня. Если имеет место пангипопитуитаризм, то к клинической симптоматике, представленной выше, присоединяются симптомы выпадения других функций гипофиза (тиреотропного гормона — ТТГ, АКТГ, лютеинизирующего гормона — ЛГ, фолликулостимулирующего гормона — ФСГ, вазопрессина). Симптомы снижения функции щитовидной железы при вторичном гипотиреозе выражены, как правило, в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе. В ряде случаев диагноз может быть поставлен только после получения результатов исследования гормонов (свободный Т4, ТТГ). Значительная доля детей с СТГ-дефицитом имеет сопут-

53

ствующий дефицит гонадотропинов.

Клиническая симптоматика подтверждается данными пробы с люлиберином и сниженными уровнями половых гормонов в крови. Сопутствующий дефицит АКТГ встречается довольно редко и в основном диагностируется лабораторно — по сниженному уровню базального кортизола и АКТГ и значительному

выбросу кортизола на фоне пробы с синактеном. Наличие помимо дефицита роста таких жалоб, как головные боли, нарушение зрения, рвота, позволяет заподозрить внутричерепную патологию (краниофарингиома).

Церебрально-гипофизарная кахексия (Болезнь Симмондса)

Болезнь Симмондса — заболевание, характеризующееся специфическими симптомами гормональной недостаточности аденогипофиза и разнообразными нейровегетативными проявлениями, на фоне резкого снижения массы тела и нарушений других функций организма, связанных с работой гипофиза.

Клиника и патогенез

Вне зависимости от того, по какой причине развилась болезнь Симмондса, ее клинические проявления всегда связаны с резким снижением выработки тропных гормонов гипофиза. Это сопровождается симптомами гипогонадизма, вторичного гипотиреоза и гипокортицизма. Задняя доля чаще всего не вовлекается в патологический процесс. Лишь иногда могут наблюдаться несахарный диабет и пангипопитуитаризм.

Кпервым симптомам болезни Симмондса врачи относят:

•аменорею;

•исчезновение полового влечения.

По мере прогрессирования заболевания нарастает истощение – мышцы атрофируются, полностью исчезает подкожная основа. Нарушаются функции всех эндокринных желез, уменьшаются в размерах внутренние и наружные половые органы. Также спутниками болезни Симмондса являются гипоплазия матки, молочных желез, яичников. На лобке, голове и в подмышечных впадинах выпадают волосы. У женщин прекращаются менструации. Больные часто напоминают стариков. У них выпадают зубы, кожа сморщивается.

Кэтому присоединяются симптомы со стороны психики:

•сонливость;

•спутанность сознания;

•обмороки;

•судороги;

•головокружения;

•потеря психической живости.

Преимущественно болезнь Симмондса диагностируется у женщин. Резкое снижение массы тела. Доминирующий признак заболевания - симптомы недостаточности щитовидной, половых желез, коры надпочечников. Диагноз основывается на анамнестических данных, клинике, снижении содержания 17-оксикортикостероидов в крови и суточной моче, низких концентрациях ТТГ, Т3, Т4 в плазме. При рентгенологическом исследовании позвоночника - нередко явления остеопороза.

Адипозо-генитальная дистрофия

Адипозо-генитальная дистрофия (Болезнь Бабинского—Фрелиха) одна из форм гипоталамического ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с гипогенитализмом. Заболевание

54

встречается у детей дошкольного возраста и подростков в препубертатном периоде. Если заболевание развивается у взрослых на почве травмы, воспаления или опухоли и сопровождается ожирением и вторичной генитальной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек с той лишь разницей, что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипоплазия.

Этиология

Причины заболевания как правило воспалительные или опухолевые процессы в гипоталамусе, которые лежат в основе других форм гипоталамического ожирения. При установленной причине заболевания ожирение и гипогонадизм рассматривают как симптомы основного патологического процесса. Причины адипозо-генитальной дистрофии:

•внутриутробная инфекция (токсоплазмоз),

•родовая травма,

•острая инфекция (скарлатина, тиф, ОРВИ),

•хроническая инфекция (туберкулёз, сифилис),

•травматическое поражение мозга в раннем детском возрасте,

•опухоли (краниофарингиома, хромофобная аденома),

•водянка третьего желудочка головного мозга,

•тромбозы, эмболии сосудов головного мозга,

•кровоизлияния (в детском возрасте).

Патогенез

Кроме поражения вентромедиальных ядер, регулирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии вовлекаются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответ-

ственные за секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у больных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков, недоразвитие вторичных половых признаков. Адипозогенитальная дистрофия часто сочетается с гипотиреозом, недостаточностью надпочечников и несахарным диабетом. Перекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может приводить к вторичному нарушению гипоталамической регуляции эндокринных желез и развитию гипогонадизма.

Клиника

Адипозогенитальная дистрофия у пациентов с новообразованием гипоталамической области:

•ожирение (жировая клетчатка откладывается неравномерно - на бёдрах, животе, ягодицах, голенях и в области грудных желёз);

•гипогенитализм;

•мозговые симптомы (головная боль, эпилептиформные припадки, гетеронимная гемианопсия);

•малый рост;

•часто сочетается с клинической картиной несахарного диабета, тенденцией к пониженной температуре тела.

Центральный несахарный диабет

Центральный несахарный диабет (ЦНД) (синонимы: нейрогенный несахарный диабет, гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение) - заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект синтеза или секреции вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

55