участками сальника и висцерального листка брюшины, а может заполнять всю брюшную полость. Экссудат скапливается вокруг печени, формируя подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы. Воспалительный инфильтрат представлен главным образом нейтрофилами и гнойно-фибринозным детритом на висцеральном и париетальном листках брюшины; воспаление обычно поверхностное. Единственным исключением является туберкулезный перитонит, при котором на поверхности брюшины появляются мелкие белые гранулемы. Бактериальный перитонит может стать фатальным, однако иногда воспалительный процесс разрешается спонтанно или в результате лечения. Исходом заболевания может быть полное выздоровление, организация экссудата с образованием фиброзных спаек или отграничение воспаления с образованием абсцесса, который может персистировать, оставаясь источником инфекции, или разрешается.

Геморрой

Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов - внутренний геморрой, наружных узлов - наружный геморрой).

Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов.

Синонимы: геморроидальная болезнь.

Этиология и патогенез

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов. Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

Классификация

По форме выделяют: внутренний, наружный и комбинированный. По течению: острое и хроническое. Классификация хронического геморроя

Стадии Симптоматика

1Кровотечение, без выпадения узлов

2Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения

3Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения

4Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения

314

Классификация острого тромбированного геморроя

Степени Симптоматика

1Тромбоз узлов без воспалительной реакции

2Тромбоз узлов с их воспалением

3Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов

*Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

Морфология

Расширенные сосуды нижнего геморроидального сплетения располагаются ниже ректально анальной линии, их называют наружным геморроем. Расширенные сосуды верхнего геморроидального сплетения находятся в дистальном отделе прямой кишки, их называют внутренним геморроем. Гистологически геморрой представляет собой тонкостенные расширенные подслизистые сосуды и сосудистые полости, которые выпячиваются под слизистую оболочку прямой кишки или анального канала. В таком незащищенном положении они могут травмироваться и воспаляться и склонны к тромбозам и реканализации со временем. Также могут возникать язвенные дефекты.

Клиника

Хронический геморрой. К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. К более редким симптомам относятся: чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки.

Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.

Острый геморрой. К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных ме-

315

роприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.). При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

316

Глава 8: Болезни системы крови

Кровь представляет собой очень сложную неоднородную жидкость, состоящую как из форменных элементов, так и из плазмы. Большинство клеток крови составляют эритроциты, которые имеют форму двояковогнутых дисков, заполненных гемоглобином. По своей структуре гемоглобин - хромопротеид, состоящий из простетической группы гема и белка глобина. В организме человека гемоглобин существует в двух формах: окси- и дезоксигемоглобина. В тканях происходят его постоянные превращения из одной формы в другую. Он, по образному выражению Лайнуса Полинга, исполняет роль «легких». Однако, в противоположность легким, участвующим в процессе внешнего дыхания (обмен газа между атмосферным воздухом и кровью), гемоглобиновые «легкие» осуществляют внутреннее дыхание (обмен газами между кровью и тканями). По этой причине гемоглобин называют кислородной емкостью крови. Функция же лейкоцитов крови связана с защитой организма против инфекции и других реальных и потенциальных агентов, несущих ему угрозу. Все эти факторы объединены одним определением – патогены. В противоположность эритроцитам, функция лейкоцитов реализуется не в крови, а в тканях. В соответствии с этим лейкоциты делятся на фагоциты – клетки, способные поглощать и уничтожать чужеродный материал, в первую очередь микроорганизмы, и лимфоциты, выполняющие функцию специфической защиты (иммунитет). И те и другие клетки способны к передвижению в тех тканях, которые они «охраняют» от вторжения чужеродных агентов, «стоя на страже» тканевого гомеостаза. Тромбоциты – дискоидные частички или кровяные пластинки, отшнуровываются в костном мозге от мегакариоцитов. Вместе с системой свертывания крови они участвуют в нормализации гемостаза и его восстановлении в случае ранения кровеносных сосудов с последующим кровотечением.

Болезни эритроцитарной системы

В этой главе сначала будут рассмотрены болезни эритроцитов. Из этих заболеваний наиболее важными являются анемии, обусловленные патологией самих эритроцитов, чаще всего не связанные с неопластическими расстройствами.

Анемии

Анемия —это уменьшение общего объема циркулирующих эритроцитов ниже нормы. При анемии снижается способность крови переносить кислород, что ведет к гипоксии тканей. На практике определить количество эритроцитов не так просто, и анемию обычно диагностируют, основываясь на снижении уровня гематокрита (отношение плотно осажденных эритроцитов к общему объему крови) и концентрации гемоглобина ниже нормы. Эти показатели коррелируют с количеством эритроцитов, за исключением случаев изменения объема плазмы вследствие задержки жидкости или дегидратации.

Классификация

Существует несколько вариантов классификаций анемий, которые базируются на принципах, лежащих в их основе. Однако наиболее важной для врача является патогенетическая классификация, которая дает ключ к лечению заболевания. В соответствии с этим подходом все типы анемий классифицируются следующим образом (табл.). Помимо классификации по патогенезу, в клинической практике широко используется и классификация по частным гематологическим признакам.

317