появления юных форм. Развитие воспалительного процесса также сопровождается увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Перитонеальный синдром (ПС). Для ПС характерна сухость во рту как симптом, развивающийся в ответ на интоксикацию при вовлечении в воспалительный процесс брюшины. «Степень сухости языка отражает тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости» (В. И. Колесов). При осмотре живота у большинства больных с ОА определяется отставание правой половины живота от левой в акте дыхания, что связано с напряжением мышц правой половины живота. Это особенно выражено при деструктивной форме воспаления. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться вздутие живота в правой подвздошной области за счет пареза слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки. По мере нарастания перитонита увеличивается вздутие живота.

Пальпация. Перед началом пальпации живота следует попросить пациента покашлять и указать пальцем место, где боль наиболее интенсивна. При поверхностной пальпации наблюдается кожная гиперестезия в правой подвздошной области и определяется симптом, свидетельствующий о воспалительном процессе в брюшной полости, — напряжение мышц живота (defans musculare). Х. Мондор назвал его сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Сочетание кожной гиперестезии, боли и выраженного мышечного напряжение в правой подвздошной области известно как триада Делафуа. Там же отмечается слабоположительный или положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Этот симптом раздражения брюшины характерен для перитонита в 98 % случаев. При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая резко усиливается при быстром отнятии руки врача от передней брюшной стенки, так как сотрясение органов вызывает дополнительное раздражение воспаленной брюшины. Перкуссия. При перкуссии передней брюшной стенки может определяться наличие притуплений в отлогих местах живота справа (симптом Кервена), что обусловлено наличием выпота. В правой подвздошной области возможно определение локального тимпанита, что связано со вздутием слепой кишки. Поколачивание пальцами или молоточком по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области за счет сотрясения воспаленной брюшины, провоцирующей усиление боли в очаге воспаления — симптом Менделя–Мерфи–Раздольского.

Аускультация. При аускультации живота наблюдается ослабление перистальтических шумов кишечника.

При прогрессировании заболевания отмеченные выше перитонеальные симптомы нарастают: увеличивается интоксикация и появляются признаки распространения симптомов перитонита на другие области брюшной полости, при этом может наблюдаться мертвенно бледная с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос — симптом, известный как «лицо Гиппократа».

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка ПС не наблюдается. Исследование брюшной полости при подозрении на аппендицит предполагает обязательное выявление типичных для этого заболевания симптомов.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубашки). Больной лежит на спине. Его рубашка натягивается на передней брюшной стенке живота левой рукой врача. Кончиками пальцев правой руки врач делает скользящие по рубашке движения из эпигастральной области в правую подвздошную область и обратно. В конце скользящего движения врач не отрывает пальцы от передней брюшной стенки. То же делают и в левой подвздошной области. При скользящих движениях снизу вверх боль отсутствует, а при движениях сверху вниз возникает в правой подвздошной области. В. М. Воскресенский говорит о различном кровенаполнении вен брюшной полости, а приток венозной крови к очагу воспаления вызывает усиление боли. Симптом положителен в 60–90 % случаев.

310

Симптом Бартомье–Михельсона. В положении больного на левом боку болезненность при пальпации слепой кишки усиливается.

Симптом Крымова. Исследование пальцем поверхностного пахового кольца справа вызывает боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. При повороте больного на левый бок возникает или усиливается болезненность в правой подвздошной области. Причина: раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжейки воспаленного аппендикса.

Симптом Ровзинга — боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области. Причина: происходит перераспределение внутрибрюшного давления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса.

Симптом Образцова — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги. Причина: раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении m. psoas major и мышц передней брюшной стенки.

Симптом Роттера. При ректальном исследовании палец достигает прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления напротив передней стенки прямой кишки сверху и справа, определяя болезненность брюшины, отсутствовавшую при пальпации живота.

На клинические проявления ОА могут влиять: расположение ЧО, длительность заболевания, возраст, беременность, сопутствующая патология и другие факторы.

Осложнения

При остром аппендиците осложнения связаны с деструкцией отростка и распространением гноя. Перфорация стенки при флегмонозно-язвенном аппендиците ведет к ограниченному и разлитому перитониту, который возникает и при самоампутации гангренозно измененного аппендикса. Закрытие проксимального отдела отростка при флегмонозном аппендиците и растягивание дистального отдела приводят к эмпиеме отростка. Распространение гнойного процесса на окружающие отросток ткани и слепую кишку (периаппендицит, перитифлит) сопровождается образованием осумкованных гнойников, переходом воспаления на забрюшинную клетчатку. Опасен гнойный тромбофлебит брыжейки с распространением его на ветви воротной вены и развитием пилефлебита. В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвленной воротной вены в печени, образование в ней пилефлебитических абсцессов.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склерозом и атрофией, на фоне которых появляются воспалительно-деструктивные изменения. Обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает, превращается в рубец. Возникают склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между ним и окружающими тканями появляются спайки. Эти изменения сочетаются с гранулирующими и острыми яз-

311

вами, гистиолимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией стенки отростка. Иногда при рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в его просвете скапливается серозная жидкость, и отросток превращается в кисту - водянка отростка. Если содержимым кисты является секрет желез, или слизь, говорят о мукоцеле. Иногда слизь вследствие перистальтики отростка собирается в шаровидные образования (миксоглобулы), что ведет к миксоглобулезу отростка. При прорыве кисты и попадании слизи и образующих ее клеток в брюшную полость возможна имплантация их на брюшине, что ведет к образованию, напоминающему опухоль (миксоме). В таких случаях говорят о псевдомиксоме брюшины.

Острый перитонит

Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования. Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из других органов.

Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, развивающейся в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза).

Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается позже 48 часов после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и ки- шечно-портальная транслокация инфекта).

Этиология

Перитонит может быть следствием попадания в брюшную полость любых микроорганизмов, однако для каждого из них существует количественная характеристика и условия, при которых перитонит возникает. Это утверждение основывается на существовании бактерицидных и иммунных свойств брюшины. В настоящее время перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой. Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения перитонита. Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильной. Среди хирургической патологии наиболее часто к возникновению перитонита приводит перфорация полого органа. В эту группу входят пациенты с травмой органов брюшной полости, перфоративной гастродуоденальной язвой, перфорациями червеобразного отростка, кишечника и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Мужчины болеют чаще (60-70 %). Возраст пациентов колеблется от нескольких месяцев до 80-90 лет и старше. Удельный вес больных в пожилом и старческом возрасте составляет порядка 30%.

Патогенез

При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением, а у ряда больных инфекционным шоком и синдромом полиорганной недостаточности. В частности, абдоминальный сепсис инициируется компонентом наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов (например, липополисахаридом, липидом А, эндотоксином) или грамположительных организмов (например, липотейхоевой кислотой, пептидогликаном), а также токсинами из анаэробных бактерий. Это приводит к высвобож-

312

дению провоспалительных цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли (TNF- α) и интерлейкинов 1 и 6 (IL-1, IL-6). Они способствуют образованию токсичных медиаторов, что приводит к сложному, многофакторному синдрому, который бывает различной степени тяжести и ведет к функциональным нарушениям одного или более жизненно важных органов и систем.

Классификация

На сегодняшний день у нас в стране, общепризнанной является классификация перитонитов, предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на ХI съезде хирургов России в 2011:

1. Основной диагноз;

2. Характер развития:

2.1. Первичный;

2.1.1.Спонтанный перитонит у детей;

2.1.2.Спонтанный перитонит у взрослых;

2.1.3.Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея); 2.2. Вторичный; 2.3. Третичный;

3. Распространенность:

3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области); 3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс); 3.1.2. Не отграниченный;

3.2. Распространенный;

3.2.1.Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости);

3.2.2.Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)

4.Экссудат и его примеси:

4.1.Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

4.2.Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь;

5. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):

6.Осложнения:

6.1.Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.;

6.2.Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной

раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;

6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

Морфология

Блестящая поверхность брюшины становится тусклой и мутной, а через 2-4 часа от начала за болевания в брюшной полости начинает накапливаться серозная или мутная жидкость. По мере прогрессирования инфекции накапливаемый экссудат становится сливкообразным и гнойным, иногда очень густым. Объем экссудата очень вариабелен: может быть ограничен небольшими

313