фические нарушения — бурая индурация кожи, липодерматосклероз, венозная экзема, трофические язвы.

Классификация

В настоящее время широко применяется международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система CEAP), созданная с учетом клиники (C), этиологии (E), анатомии (A) и патофизиологических расстройств (P).

Клиническая классификация (С):

1.Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

2.Стадия 1. Телеангиэктазии или ретикулярные вены.

3.Стадия 2. Варикозно расширенные вены.

4.Стадия 3. Отек.

5.Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

6.Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. 7. Стадия 6. Кожные изме-

нения, указанные выше, и активная язва.

Этиологическая классификация (Е):

1.Врожденное заболевание (ЕС).

2.Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.

3.Вторичное (ЕS) с известной причиной: посттромботическое, пост-

травматическое и др.

Анатомическая классификация по пораженному сегменту (А):

1. Поверхностные вены (АS):

а) телеангиэктазии (ретикулярные вены); б) большая подкожная вена выше колена; в) большая подкожная вена ниже колена; г) малая подкожная вена; д) немагистральные вены.

2. Глубокие вены (AD):

а) нижняя полая и подвздошная вены; б) общая подвздошная вена; в) внутренняя подвздошная вена;

г) наружная подвздошная вена; д) тазовые вены (гонадная, широкой связки матки и др.); е) общая бедренная вена; ж) глубокая бедренная вена;

з) поверхностная бедренная вена; и) подколенная вена;

к) вены голени (передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая); л) мышечные вены (икроножные, стопы). 3. Перфорантные вены (АР): а) бедра; б) голени.

Патофизиологическая классификация (Р):

1.Рефлюкс (PR).

2.Обструкция (РО).

3.Рефлюкс + обструкция (PR, O).

Клиническая картина варикозной болезни нижних конечностей складывается из жалоб пациента на тяжесть в ногах и отеки голеней и стоп, визуальных изменений со стороны подкожных веноз-

195

ных сосудов нижних конечностей и изменений со стороны кожи и подкожной клетчатки, развивающихся вследствие венозной недостаточности.

Клиника

Основными жалобами пациента с варикозной болезнью являются тяжесть в ногах (так называемый синдром усталых ног), пастозность стоп и голеней, судороги, наличие косметического дефекта. Симптомы нарастают к концу дня. Визуальными признаками варикозной болезни являются сегментарное или распространенное расширение стволов большой или малой подкожных вен или вен, являющихся их притоками. При этом на венах могут формироваться варикозные узлы — мешотчатые ограниченные расширения, возникающие в местах наибольшего истончения венозной стенки. Также признаками варикозной болезни являются телеангиэктазии и ретикулярный варикоз (расширение вен мелкого диаметра с формированием рассыпчатой венозной сетки, напоминающей паутину). Визуальными и пальпаторными признаками венозной недостаточности, а также осложнений варикозной болезни и трофических нарушений являются:

−пастозность и отек мягких тканей;

−бурая пигментация и уплотнение кожи и клетчатки;

−трофические язвы;

−экзематозное поражение кожи;

−вторичная лимфедема;

−местные признаки тромбофлебита;

−кровотечение из варикозных узлов.

196

Глава 5: Ревматические болезни

В основной своей массе системные заболевания соединительной ткани - это аутоиммунные болезни и болезни обусловленные врожденными генетическими мутациями.

Для того, чтобы читатель смог доступно понимать данный раздел - сначала необходимо обратить внимание на основы физиологии патологических процессов, которые лежат в основе всех ревматических болезней. Далее будут рассмотрены механизмы реакций гиперчувствительности.

Индивидов, которые уже подвергались воздействию антигена, называют сенсибилизированными. Иногда повторное воздействие того же антигена вызывает патологическую реакцию; такие реакции называют реакциями гиперчувствителъности, т.е. избыточного ответа на антиген. Существует несколько важных общих признаков гиперчувствительности:

- гиперчувствителъностъ может быть вызвана как экзогенными, так и эндогенными антигенами. Окружающая человека среда изобилует веществами, способными индуцировать иммунный ответ. Экзогенными антигенами могут быть цветочная пыльца и пища, лекарственные средства, микробы, различные химические вещества и не которые продукты крови, используемые в клинической практике. Иммунный ответ на эти экзогенные антигены может принимать различные формы, начиная с дискомфорта (например, кожного зуда) и заканчивая потенциально опасными для жизни расстройствами (например, бронхиальной астмой и анафилаксией). Патологические иммунные реакции также могут быть вызваны эндогенными тканевыми антигенами. Иммунный ответ на аутологичные антигены, или аутоантигены, лежит в основе аутоиммунных заболеваний. - развитие гиперчувствителъности (как аллергических, так и аутоиммунных расстройств) часто ассоциировано с наследованием особых генов предрасположенности. Это могут быть HLAгены и многие не-НLА-гены. Примеры будут приведены далее при описании соответствующих болезней; - гиперчувствительность отражает наличие дисбаланса между эффекторными механизмами им-

мунного ответа и механизмами регуляции, ограничивающими такой ответ в нормальных пределах. Этот признак будет описан далее при рассмотрении аутоиммунитета. Болезни, патогенез которых тесно связан с гиперчувствительностью, можно классифицировать, взяв за основу иммунные механизмы, опосредующие эти заболевания. Данная классификация имеет большее значение, поскольку позволяет различать механизмы, посредством которых иммунный ответ приводит к повреждению тканей, а также сопровождающие его патологические и клинические проявления. Однако все больше данных свидетельствуют о том, что при любом типе гиперчувствительности могут быть задействованы многие механизмы.

Основные типы реакций гиперчувствительности:

Гиперчувствительностьтипа I (гиперчувствительность немедленного типа) —иммунный ответ опосредован Тн2-клетками, IgE-антителами и тучными клетками; высвобождаются медиаторы, действующие на сосуды и гладкие мышцы, и провоспалительные цитокины, мобилизующие клетки воспаления;

Гиперчувствительностьтипа II (гиперчувствительность, опосредованная антителами) - секретируемые IgG- и IgM-антитела непосредственно участвуют в повреждении клеток, усиливая их фагоцитоз или лизис, а также в поражении тканей, индуцируя воспаление. Антитела способны также нарушать функции клеток и вызывать заболевание, не повреждая ткани;

Гиперчувствительностьтипа III (гиперчувствительность, опосредованная иммунными комплексами) - IgG- и IgM-антитела обычно связывают антигены в кровотоке, комплексы антиген-антитело откладываются в тканях, индуцируя воспаление. Рекрутируемые лейкоциты (нейтрофилы и моноциты) повреждают ткани в результате высвобождения лизосомных ферментов и образования токсичных свободных радикалов;

197

Гиперчувствительностьтипа IV (клеточно-опосредованная гиперчувствительность) - сенсибилизированные Т-лимфоциты (цитотоксические Т-лимфоциты, Тh1-клетки и Тh-17-клетки) вызывают повреждения клеток и тканей.

Далее будут рассмотрены реакции гиперчувствительности II, III, IV типов - так как они лежат в основе патогенеза многих аутоиммунных заболеваний и соответственно системных заболеваний соединительной ткани.

Реакция гиперчувствительности II типа

Гиперчувствительность типа II (гиперчувствительность, опосредованная антителами) вызывают антитела, реагирующие с антигеном, который присутствует на поверхности клеток или в ВКМ. Антигенные детерминанты могут принадлежать клеточной мембране либо матриксу или относиться к экзогенному антигену, например метаболиту лекарственного средства, адсорбированному на поверхности клетки или матрикса. В обоих случаях реакция гиперчувствительности типа II возникает в результате связывания антител с нормальными или измененными антигенами клеточной поверхности.

Опсонизация и фагоцитоз. Уничтожение клеток, покрытых антителами, в значительной степени обусловлено фагоцитозом. Клетки, опсонизированные IgG-антителами, распознаются Fc-рецеп- торами фагоцитов, специфическими к фрагментам Fc некоторых подклассов IgG. Кроме того, IgMили IgG-антитела, откладываясь на поверхности клеток, могут активировать систему комплемента по классическому пути. В результате образуются побочные продукты, в основном СЗЬ и С4Ь, которые откладываются на поверхности клеток и распознаются фагоцитами, экспрессирующими рецепторы для этих белков. Конечным результатом является фагоцитоз опсонизированных клеток и их разрушение. Активация системы комплемента на клетках приводит также к образованию мембраноатакующего комплекса, нарушающего целостность мембраны путем «просверливания отверстий» через липидный бислой, что вызывает осмотический лизис клеток. Возможно, такой механизм разрушения клеток эффективен лишь в том случае, когда клетки имеют тонкую клеточную стенку, как, например, у бактерий Neisseria spp. Опосредованное антителами разрушение клеток может происходить в результате другого процесса - антитело-зави- симой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Клетки, покрытые IgG-антителами в низкой концентрации, уничтожаются различными эффекторными клетками, которые связываются с клетками-мишенями своими рецепторами для Fc-фрагмента IgG, и клеточный лизис осуществляется в отсутствие фагоцитоза. Антитело-зависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность опосредует моноциты, нейтрофилы и NK-клетки. Ее роль при заболеваниях, вызванных гиперчувствительностью, неясна. В клинических условиях опосредованные антителами разрушение и фагоцитоз клеток встречаются при: (1) трансфузионных реакциях, когда клетки несовместимого донора реагируют с преформированными опсонизирующими антителами реципиента;

(2) фетальном эритробластозе (гемолитической болезни новорожденных), когда существуют антигенные различия у беременной и плода и антитела (класса IgG) женщины проникают через плаценту в плод, что вызывает разрушение его эритроцитов; (3) аутоиммунной гемолитической анемии, агранулоцитозе и тромбоцитопении у индивидов, продуцирующих антитела к собственным клеткам крови, которые затем разрушаются; (4) реакции на некоторые лекарственные средства, когда они действуют как гаптен, связываясь с поверхностными молекулами эритроцитов; образуют ся антитела к комплексу лекарственное средство-белок мембраны.

198