менее он может индуцировать образование аневризмы или тромбоз. Как и в случае артериита, развившегося по другим причинам, заживление поражения может сопровождаться обструктивным утолщением интимы. Патологоанатомические изменения вне сердечно-сосудистой системы редко бывают значительными.

Клиника

При болезни Кавасаки наблюдаются эритема и эрозия конъюнктивы и слизистой оболочки полости рта, отеки стоп и кистей рук, эритема кожи ладоней и подошв, шелушащаяся сыпь и увеличение шейных лимфоузлов. У ~ 20% пациентов без лечения развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, начиная от бессимптомного коронарного артериита и заканчивая более серьезными последствиями, в числе которых расширение коронарных артерий с образованием аневризм (в т.ч. крупных, размером 7-8 мм) с разрывом или тромбозом, инфаркт миокарда и внезапная смерть. Лечение внутривенным введением иммуноглобулина и использование ацетилсалициловой кислоты снизило частоту поражения коронарных артерий до ~ 4%.

Микроскопический полиангиит

Это некротизирующий васкулит, поражающий, как правило, капилляры, а также артериолы и венулы меньшего размера, чем при узелковом полиартериите. В редких случаях в процесс могут быть вовлечены более крупные артерии. Заболевание также называют васкулитом гиперчувствителъности или лейкоцитокластическим васкулитом. В отличие от узелкового полиартериита при микроскопическом полиангиите наблюдается определенная тенденция: все поражения у одного пациента имеют одну стадию развития. Патологическим процессом могут быть охвачены слизистые оболочки, легкие, головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт, почки и мышцы. Особенно часто наблюдаются некротизирующий гломерулонефрит (90%) и легочный капиллярит. Диссеминированные поражения сосудов, свойственные васкулиту гиперчувствительности, могут быть также компонентом других заболеваний (например, пурпуры Шенлейна-Геноха, эссенциальной смешанной криоглобулинемии и васкулита, ассоциированного с патологией соедини тельной ткани).

Патогенез

В некоторых случаях образуются антитела к таким антигенам, как лекарственные средства (например, пенициллин), микроорганизмы (например, стрептококки), гетерологичные белки и белки опухолей. Это может привести к отложению иммунных комплексов или индуцировать вторичный иммунный ответ (т.е. продукцию p-ANCA), оказывающий в конечном итоге патогенный эффект.

Однако большинство поражений являются слабоиммунными (иммунных комплексов немного или они отсутствуют), и причиной все чаще считают MPO-ANCA. За проявления заболевания могут быть ответственны активированные нейтрофилы, мигрировавшие в определенные участки сосудистого ложа.

Морфология

Микроскопический полиангиит характеризуется сегментарным фибриноидным некрозом медии с очаговыми трансмуральными некротическими поражениями. Гранулематозное воспаление отсутствует. Морфологически эти поражения напоминают узел ковый полиартериит, но обычно не затрагивают артерии среднего и крупного калибра, поэтому макроскопические инфаркты развиваются редко. В некоторых участках (чаще в посткапиллярных венулах) обнаруживают только инфильтрацию и фрагментацию нейтрофилов, в связи с чем и был предложен термин «лейкоцитокластический васкулит». Хотя в начале заболевания в кожных поражениях можно обнаружить иммуноглобулины и компоненты системы комплемента, в большинстве поврежденных участков иммуноглобулины отсутствуют или

187

их немного (так называемая имунная реакция слабой выраженности).

Клиника

Основные клинические признаки зависят от участка поражения сосудистого ложа и включают кровохарканье, гематурию и протеинурию, боль или кровотечение в кишечник, мышечную боль или слабость и пальпируемую пурпуру (геморрагическая кожная сыпь). За исключением пациентов с обширным вовлечением в процесс почек или головного мозга, применение иммуносупрессивной терапии (циклофосфамида и стероидов) приводит к ремиссии и заметно повышает выживаемость.

Синдром Черджа-Стросс

Синдром Черджа-Стросс (другое название —аллергический гранулематоз и ангиит) встречается относительно редко (~ 1 случай на 1 млн человек). Это некротизирующее воспаление мелких сосудов в классической форме ассоциируется с астмой, аллергическим ринитом, инфильтрацией легких, периферической гиперэозинофилией и внесосудистыми некротизирующими гранулемами. Сосудистые поражения гистологически могут быть сходными с таковыми при узелковом артериите или микроскопическом полиангиите, однако для данного заболевания характерны гранулемы и эозинофилия. Менее чем в 50% случаев у пациентов присутствуют ANCA (большей частью MPO-ANCA). Эти индивиды составляют отдельную подгруппу пациентов. Тем не менее ANCA, возможно, ответственны за сосудистые проявления заболевания. Основные клинические признаки синдрома —кожные поражения (пальпируемая пурпура), кровотечения в желудочно-кишечный тракт и поражение почек (главным образом очаговый и сегментар-

ный склероз). Инфильтрация миокарда эозинофилами и свойственная этим клеткам цитотоксичность вызывают при синдроме Черджа-Стросс кардиомиопатию (60%). Почти 50% летальных исходов при синдроме Черджа-Стросс обусловлены поражением миокарда. Этиология остается неизвестной, однако предполагают, что причиной служит гиперреактивность на антигенную стимуляцию. Есть сообщения, что у больных астмой пусковым агентом служат антагонисты рецепторов лейкотриенов.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера —это некротизирующий васкулит, характеризующийся триадой клинических при знаков:

-острый некротизирующий гранулематоз верхних отделов дыхательных путей (ухо, нос, его придаточные пазухи, глотка) и/или нижних от делов дыхательных путей;

-некротизирующее или гранулематозное воспаление мелких сосудов и сосудов среднего калибра (например, капилляров, венул, артериол и артерий), наиболее выраженное в легких и верхних дыхательных путях. Поражения могут иметь и другую локализацию;

-болезнь почек в виде очагового некротизирующе го гломерулоне-

фрита, часто серповидного. Локальный гранулематоз Вегенера наблюдается только в верхних дыхательных путях. При распространенной форме заболевания поражаются глаза, кожа и другие органы, в частности сердце. Клинически гранулематоз Вегенера схож с узелковым полиартериитом, за исключением поражения дыхательных путей. Возможно, гранулематоз Вегенера представляет собой

188

форму реакции гиперчувствительности, опосредованной Т-клетками, в ответ на вдыхаемые инфекционные или другие агенты окружающей среды. Подтверждением этого служат образование гранулем и выраженный ответ организма на иммуносупрессивную терапию. PR3-ANCA обнаруживаются почти в 95% случаев и служат маркером активности заболевания, не исключено их участие в патогенезе. Повышение титра PR3-ANCA после иммуносупрессивной терапии указывает на рецидив (во время ремиссии антитела отсутствуют или их титр снижается).

Морфология

Поражения верхних дыхательных путей варьируют от воспалительного синусита с присутствием гранулем слизистой оболочки до язвенных поражений тканей носовой полости, неба или глотки, окаймленных гранулемами с центральным некрозом, имеющим очертания, напоминающие географическую карту, и сопутствующим васкулитом. Гранулемы окружены зоной пролиферации фибробластов с гигантоклеточным и лейкоцитарным инфильтратом, что напоминает инфекцию, вызванную микобактериями или грибами. Множественные гранулемы иногда сливаются, образуя видимые на рентгенограмме узловые поражения, в которых могут формироваться полости. На поздних стадиях возможно обширное некротизирующее гранулематозное поражение ткани органа. Значительной может быть альвеолярная геморрагия. В конечном итоге поражения подвергаются фиброзу и организации. При гранулематозе Вегенера существует спектр поражений почек. На ранних стадиях наблюдается лишь очаговый некроз гломерул с тромбозом отдельных петель гломерулярных капилляров (фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит). В капсуле Боумена обнаруживается минимальная пролиферация париетальных клеток. В более поздние сроки поражения гломерул характеризуются диффузным некрозом и пролиферацией париетальных клеток с формированием серповидных образований (серповидный гломерулонефрит).

Клиника

Мужчины заболевают чаще женщин. Средний возраст пациентов составляет ~ 40 лет. Классические признаки включают персистирующий пневмонит с двухсторонними узелковыми и полостными инфильтратами (95%), хронический синусит (90%), изъязвление слизистой оболочки носоглотки (75%) и признаки болезней почек (80%). К другим признакам относятся сыпь, мышечная боль, моноили полиневрит и лихорадка. В отсутствие лечения обычно быстро наступает летальный исход: 80% пациентов умирают в течение 1 года. Лечение стероидами, циклофосфамидом, а в последнее время применение антагонистов TNF переводит гранулематоз Вегенера в хроническое ремиттирующее и рецидивирующее заболевание.

Облитерирующий тромбангиит

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — это самостоятельное заболевание, часто приводящее к сосудистой недостаточности. Облитерирующий тромбангиит характеризуется сегментарным, тромботическим, острым и хроническим воспалением артерий мелкого и среднего калибра, главным образом большеберцовой и лучевой, иногда с вторичным распространением процесса на вены и нервы конечностей. Облитерирующий тромбангиит поражает почти исключительно активно курящих лиц, обычно в возрасте до 35 лет.

189

Патогенез

Предполагают, что выраженная связь с курением обусловлена токсичностью некоторых компонентов табака для эндотелиальных клеток или иммунным ответом типа идиосинкразии на эти агенты. Большинство пациентов обладают гиперчувствитель ностью к вводимым внутрикожно экстрактам табака, а их сосуды реагируют на ацетилхолин эндотелий зависимой дилатацией. На возможное генетическое влияние указывает более широкое распространение заболевания в некоторых этнических группах (в Израиле, на Индийском субконтиненте, в Японии), а также связь с некоторыми HLA-гаплотипами.

Морфология

При микроскопическом исследовании обнаруживают острое и хроническое воспаление артерий, сопровождающееся тромбозом просвета. Тромбы обычно содержат микроабсцессы, состоящие из нейтрофилов, окруженных зоной гранулематозного воспаления. В итоге могут произойти организация и реканализация тромба. Возможно распространение воспалительного процесса на смежные вены и нервы, что редко бывает при других формах васкулита. Со временем все три структуры оказываются заключенными в фиброзную ткань.

Клиника

Ранними проявлениями заболевания служат поверхностный узелковый флебит, холодовая чувствительность кистей рук типа феномена Рейно и боль в стопе, индуцированная физической нагрузкой (так называемая плюсневая хромота). В отличие от сосудистой недостаточности, обусловленной атеросклерозом, при облитерирующем тромбангиите отмечается тенденция к появлению боли даже в покое, что, безусловно, связано с вовлечением нервной системы. Возможно хроническое изъязвление подошвы, пальцев ног и рук, впоследствии вызывающее гангрену. Отказ от курения на ранних стадиях заболевания часто резко останавливает дальнейшее развитие болезни.

Васкулит, ассоциированный с другими заболеваниями

Васкулит, напоминающий микроскопический полиангиит или классический узелковый полиартериит, иногда ассоциируется с самостоятельными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, СКВ, раком) или системными заболеваниями (например, смешанной криоглобулинемией, синдромом антифосфолипидных антител или пурпурой Шенлейна-Геноха).

Ревматоидный васкулит развивается преимущественно после длительного, тяжелого ревматоидного артрита и обычно поражает артерии мелкого и среднего калибра. Ревматоидный васкулит может индуцировать инфаркт внутренних органов, а иногда —клинически значимый аортит. Для лечения важно идентифицировать заболевание, лежащее в основе развития васкулита. Так, классический волчаночный васкулит, обусловленный иммунными комплексами, и синдром антифосфолипидных антител морфологически сходны, но при первом заболевании показана противовоспалительная терапия, а при втором —противосвертывающая терапия.

Инфекционный васкулит. Локальный артериит может быть вызван инвазией инфекционных агентов, обычно бактерий или грибов, в частности родов Aspergillus и Мucor. Сосудистая инвазия бывает частью очаговой тканевой инфекции (например, бактериальной пневмонии или воспаления ткани около абсцесса). Реже васкулит развивается в результате септицемии или эмболии при инфекционном эндокардите. Инфицирование сосудов может привести к слабости стенки артерий и в результате к микотической аневризме или индуцировать тромбоз и инфаркт. Так, вызванный воспалением тромбоз сосудов мозговых оболочек при бактериальном менингите может стать причиной инфаркта подлежащей ткани головного мозга.

190