1. Видытревожныхрасстройствиихпатофизиологическиемеханизмы

Установлено,чтотревожныерасстройстваоказываютогромноевлияниенаинвалидностьикачествожизни.Посколькутревогаявляетсяуниверсальнымпсихофизиологическимфеноменом,связаннымсадаптациейкстрессу,важнопроводитьразличиемеждунормальной(адаптационной)ипатологическойтревогой[KleinE.,KorenD.,AronI.,2003].

Нормальнаятревогаможетбытьопределенакакчувствоэмоциональногодискомфорта,обусловленноенеопределенностьюперспектив.Онасвязанасугрожающейситуацией,усиливаетсяприповышенииеесубъективнойзначимости,возрастаетвусловияхдефицитавременииинформации.Адаптационнаятревога,какправило,непродолжительнаинедостигаетчрезмернойсилы,препятствующейдеятельности.

Патологическаятревогатакжеможетпровоцироватьсявнешнимиобстоятельствами,однакоеевозникновениевбольшеймереопределяетсявнутреннимипричинами.Патологическаятревоганесвязанасреальнойугрозойинеадекватназначимостиситуации.Важнымотличиемпатологическойтревогиявляетсяеесильнаявыраженность.Поэтомуболезненнаятревогавызываеттяжелыесубъективныепереживания,приводиткснижениюпродуктивнойдеятельностиичастоовладеваетсознанием.

Патологическаятревогаобычнопроявляетсявформеконкретныхпсихопатологическихсиндромов,верификациякоторыхнередкобываетзатруднительнойитребуетпривлеченияспециалистовпсихиатров.Однаковбольшинствеслучаевдля

определенияврачебнойтактикибываетдостаточноустановитьлишьтиппатологическойтревоги:приступообразнаяипостояннаятревога.Каждыйизнихможноразделитьнанесколькоподтипов,которыесоответствуютосновнымнозографическимгруппамтревожныхрасстройств.

Физиологические механизмы как приступообразной, так и

постояннойтревогисвязаныспатологическойактивизациейгипоталамусаивегетативныхцентровстволамозга,чтоиопределяетполиморфныевегетативныесимптомы,атакженеприятныетелесныеощущения.Крометого,вгенезетревогиважнейшуюрольиграютивышележащиеструктурымозга–лимбическаясистема,гипоталамус,миндалина,перегородка,гиппокамп,префронтальнаякораидр.[SteimerT.,2002].Имеютсяданныеотеснойсвязипостояннойтревогиснарушениемпознавательныхфункций,чтоособеннозаметнонаначальныхсубклиническихстадияхдеменции[SenkowskiD.,LindenM.,ZubragelD.etal.,2003].

Приступообразнаятревогавесьмараспространена[MartinP.,2003].Медицинскаязначимостьэтихрасстройствобусловлена,преждевсего,трудностямидифференциальнойдиагностики.Большоезначениеимеюттакжепроблемыкомплаентности,особенновтехслучаях,когдапациентывследствиетревогиизбегаютпосещенияврача,несоблюдаютрежимаилинепринимаютлекарственныхсредств.

Основнымиотличительнымичертамиприступообразнойтревогиявляютсяэпизодичностьвозникновенияиинтенсивность.Типичныйприступхарактеризуетсябыстронарастающейтревогой,котораяпереходитвстрах,сопровождаетсябольшимколичествомвегетативныхнарушенийинеприятныхтелесныхощущений.Приступообразнаятревогаобычнопереживаетсякакчувствонепосредственнойугрозысуществованиюиндивидуумаилицелостностиего«Я».Больные,испытывающиетакуютревогу,жалуютсянанеобъяснимыйстрах,ощущениеприближающейсясмертииличувствопотерирассудка.Ихповедениевмоментприступахарактеризуетсязаторможенностьюилинескоординированнымиограниченнымвозбуждением–паникой.

Красстройствам,сопровождающимсяприступообразнойтревогой,относятсяпаническоерасстройство,агорафобия,социальнаяфобияиспецифическаяфобия.Всеэтирасстройствахарактеризуютсяприступамитревоги,которыемогутвозникатьспонтанно(какприпаническомрасстройстве)иливответнакакой-либораздражитель.Взависимостиотраздражителя,которыйпровоцируетприступтревоги,выделяютразличныевариантыфобий.

Постояннаятревога–отличительнойчертойэтоготипаявляетсяеепостоянноеналичиенапротяжениидлительноговремени[AkiskalH.S.,1998;RickelsK.,RynnM.A.,2001].Постояннаятревогатакже,какиприступообразная,тесносвязанасвегетативнымвозбуждением,однакоуказаннаявзаимосвязьвыраженаслабо.Поэтомувегетативнаясимптоматиказанимаетнебольшоеместовклиническойкартине.Постояннаятревогаобычнопереживаетсякакволнениеилибеспокойствовсвязиспредстоящимисобытиямиилиихпоследствиями.Этоттиптревогиприразныхрасстройствахимеетсвоиклиническиеособенности.

Постояннаятревогавесьмараспространена.Особенночастоонавыявляетсяубольныхсоматическимизаболеваниями.Так,частотагенерализованнойтревогиубольныхИБСдостигает24%[BankierB.,JanuzziJ.L.,LittmanA.B.,2004],априсахарномдиабетеонаколеблетсяот14до40%[GrigsbyAB,AndersonR.J.,FreedlandK.E.etal.,2002].У18-40%больных,получавшихтравму,развиваетсяклиническиочерченноепосттравматическоестрессовоерасстройство(ПТСР)[KleinE.,KorenD.,AronI.,2003],такжекакиубольшогочислалиц,перенесшихоперациюнасердце[LenzeE.J.,PollockB.G.,ShearM.K.etal.,2003].Приэтомсимптомытревогимогутнапоминатьпризнакисоответствующихзаболеваний,сказыватьсянаобщемсамочувствиипациентаикачествеегожизни.

Постояннаятревогаимеетместопригенерализованномтревожномрасстройстве,расстройствахадаптации,стрессовыхрасстройствах,атакжеприцеломрядедругихсостояний,встречающихсявмедицинскойпрактике.

Имеютсяразличныевидытревожныхрасстройств.

Агорафобия–тревогапровоцируетсяситуациями,вкоторыхпациентчувствуетсебяводиночествеинеможетполучить

необходимуюпомощьвслучаенедомогания.Обычноэтоощущениевозникаетвзамкнутыхпространствах,приудаленииотдома,втолпе,принеобходимостиоставатьсяодному.Агорафобия,какправило,развиваетсяулюдей,которыеужестрадаютпаническимрасстройством,илипереносиливпрошломединичныепаническиеприступы.

Паническоерасстройство.Внезапныйбеспричинныйинтенсивныйстрах,достигающиймаксимумавтечениенесколькихминутинесвязанныйспугающимиситуациямиилипредметами.Частыесимптомы–страхсойтисума,потерятьсамообладание,страхсмертиилитого,чтосейчасможетпроизойтичто-тоужасное,тахикардия,затруднениедыханиянавдохе,чувствонехваткивоздуха,приступыдурнотыиголовокружения.Нередкопациентамспаническимрасстройствомставитсядиагноз«НЦД»или«ВСД»,априступыпаникирасцениваютсякак«вегето-сосудистые(илидиэнцефальные)кризы».

Специфическая(изолированная)фобия–сильныйстрах,приступытревоги,которыевозникаютприконтактеснекоторымиспецифическимидлякаждогобольногообъектамиилиситуациями(например,высоты,мышей,пауков).Наиболеечастотакимираздражителямиявляютсяживотныеилинасекомые(собаки,паукиидр.),природныеявления(гроза,ураганит.п.),видкрови,инъекции,атакжеопределенныеобстоятельства(поездкавлифте,полетвсамолете,идр.).Кважнейшимпризнакамфобий,помимосвязиприступообразнойтревогисконкретнымраздражителем,относитсятакжеизбеганиебольнымэтогораздражителя.Данныйфеноменобычнообозначаетсякакизбегающееилиограничительноеповедение.

Социальнаяфобия–приступытревогисвязанысситуациямимежличностногоконтакталибонеобходимостьюдействоватьвприсутствиидругихлюдей(такназываемыеисполнительскиефобии).Основнымпереживаниемуэтихбольных,являетсястрахоказатьсявунизительномилинеловкомположении.

Обсессивно-компульсивноерасстройство.Навязчивыемучительныемысли,которыемешаютнормальножитьичастоведуткнавязчивымдействиямиритуалам.Примерамимогутслужить

чрезмерноеопасениегрязиилизаразнойболезни,приводящеекнепрерывномумытьюрук;повторениемногоразодногоитогожеимениилислова;многократнаяперепроверка,закрыталидверь,выключеналидуховка,закрытолиокно.

Остроестрессовоерасстройство–состояниесубъективногодистрессаиэмоциональногобеспокойства,препятствующеенормальнойдеятельностиивозникающеевовремяадаптациикзначительномуизменениювжизниилистрессовомусобытиюи,какправило,сопровождаетсяпостояннойтревогой.Этирасстройствавозникаютпривоздействиипсихическойтравмыкрайнейвыраженности,т.е.вситуациях,связанныхсугрозойсмертиилисерьезногофизическогоповреждениясамомусубъектулибодругимлюдям.Обычнокостромустрессовомурасстройствуотносятпсихопатологическиесостояния,которыеразвилисьвходевоздействияпсихическойтравмыилисразупосленегоипродолжалисьот2днейдо4недель.

Посттравматическоестрессовоерасстройство(ПТСР).Часторазвиваетсяупациентов,пережившихугрожающиежизниситуациииликатастрофы(военныедействия,авариянаАЭС,автомобильнаякатастрофа,переезд,изменениесемейногоположения,производственныеилиакадемическиенеудачи,возникновениезаболеванияит.п.).Характерныстойкиеболезненныевоспоминания,повышеннаявозбудимость,раздражительностьивспышкигнева,нарушениясна.Приэтомстрессовоерасстройствопродолжаетсясвыше1месяца,чтопозволяетговоритьоформированииПТСР.Аеслионопродолжаетсясвыше3месяцев,тоуказанноерасстройствопереходитвхроническуюфазу.Важнозаметить,чтоПТСРможетвозникатьспустяпродолжительноевремяпослеперенесенногостресса.

Этирасстройства,какправило,непродолжительны,однакоиногдаонимогутзатягиватьсянанесколькомесяцевидажелет.Типичнынарушенияснаиаппетита,повышеннаяутомляемость,иногдаотмечаютсявзрывчатость,капризность,мнительностьилинастороженность.Этисостояниянередкосопровождаютсявегетативныминарушениямивформеартериальнойгипертензииили

нарушенийпищеварения.Могутотмечатьсяголовныеболиидругиесоматическиесимптомы.

Клиника этих расстройств определяется широким спектром

состоянийизмененногосознанияисамосознания(психическоеоцепенениеилиэмоциональнаяанестезия,деперсонализационно-дереализационныеявления,чувствоотстраненности,амнезия).Указанныеявленияобычносочетаютсясинтрузивной,тоестьвторгающейсявсознаниесимптоматикойввидеповторяющихсямыслей,образов,снов,иллюзий,переживанийиовладевающихпредставлений.Сюдажеотносятсяпризнакиповышеннойпсихическойчувствительностииизбеганиястимулов,напоминающихоперенесенномстрессе.Ещеодинпризнакстрессовогорасстройствазаключаетсявстойкомповышениивозбудимости.Этовыражаетсявтрудностяхзасыпанияипрерывистомсне,пугливости,раздражительности,вспышкахгнева,нарушенияхконцентрации,колебанияхнастроения.ДляПТСРхарактернопоявлениестойкихвегетативныхсдвиговиобщиеизмененияреактивностиорганизма.

Генерализованноетревожноерасстройство(ГТР).Постоянныевыраженныечувстванапряженности,беспокойстваипредстоящихнеприятностейвповседневныхсобытияхипроблемахвтечениенесколькихмесяцев.Частыесимптомы–чрезмерноенапряжениемышц,раздражительность,проблемысосномихроническаяусталость.Нередкосопровождаетсядепрессией.

ГлавнымпризнакомГТРявляетсячрезмернаяхроническаятревога,котораяподдерживаетсяпостоянновозникающимитревожнымиожиданиямиибеспокойством.Указаннаяобеспокоенностьвозникаетпоразличным,несвязаннымдругсдругомповодам(например,из-засемьи,экономическогоположения,работы,состоянияздоровьяит.п.).Этиповодыносятжитейскийхарактер,частосменяютдругдругаилисосуществуют.Приэтомготовностьквозникновениютревогиостаетсядажетогда,когдабеспокоившиебольногособытияблагополучноразрешаются.БольныесГТРобычноосознаютчрезмерностьсвоейобеспокоенности,атакженеспособностьсправитьсясней

собственнымисилами.Втожевремяониполагают,чтоэтиволненияимеютреальныеоснования.

Помимотревожныхожиданийпригенерализованнойтревоге

отмечаютсянарушенияцикла«сон-бодрствование»,атакжеповышениеобщейвозбудимости.БольныесГТРотмечаютощущениевнутреннейнапряженности,сочетающеесясповышеннойутомляемостью,раздражительностью,нарушениемспособностикконцентрацииирасстройствамисна.ГТРсопровождаетсятакжепсихомоторнымисимптомами.Убольныхнаблюдаетсясуетливостьинепоседливость,неспособностьфизическирасслабиться,атакжеповышенныймышечныйтонус.Наэтомфонемогутнаблюдатьсяголовныеболинапряжения,боливспине,симптом«беспокойных»ног,треморидругие,близкиекнимпроявления.

УбольныхсГТРчастоотмечаютсяпризнакиповышенноговегетативноговозбуждения,чтовыражаетсявтахикардии,потливости,сухостислизистых,затруднениидыхания,тошноте,ознобах,желудочно-кишечныхидругихсоматическихсимптомах.ОднакоуказанныепризнакивнастоящеевремябольшинствомспециалистовнерассматриваютсякакнеобходимыедляпостановкидиагнозаГТР.

Постояннаятревоганередконаблюдаетсяипридругихпсихическихрасстройствах.Однакоследуетотметить,чтоэтоттиптревоги,какправило,сопровождаетстойкиевегетативныесдвиги,представляющиесяврачамобщейпрактикиввидефункциональныхсоматическихрасстройств(например,психогеннаяодышка,

«стрессовые»гастриты,синдромраздраженноготолстогокишечника,идиопатическаякрапивницаидр.),атакжерасстройствприемапищи,сексуальныхнарушенийибессонницынеорганическойприроды.Вомногихподобныхслучаяхречьидетосубсиндромальнойтревоге,проявляющейсяхроническимнапряжением,неспособностьюрасслабиться,дурнымипредчувствиями,повышеннойвозбудимостью,раздражительностьюиутомляемостью.И,хотяоднозначнаянозографическаяквалификацияэтихсостоянийбываетвесьмазатруднительной,терапевтическиеподходывомногоманалогичнытем,которыеприменяютсяпридругихформахпостояннойтревоги.

Симптоматологиятревожныхрасстройств

Тревожные расстройства нередко проявляются следующимисимптомами,которыеусловноможносгруппироватьтак:Вегетативныесимптомы:

• усиленноеилиучащенноесердцебиение.

• потливость.

• треморилидрожь.

• сухостьворту(нонеотлекарствилидегидратации).

Симптомы,относящиесякгрудииживоту:

• затруднениявдыхании.

• чувствоудушья.

• больилидискомфортвгруднойклетке.

• тошнотаилиабдоминальныйдистресс(например,жжениевжелудке)

Симптомы,относящиесякпсихическомусостоянию:

• чувствоголовокружения,неустойчивостиилиобморочности.

• чувства,чтопредметынереальны(дереализация)иличтособственноеЯотдалилосьили"понастоящемунаходитсянездесь".

• страхпотериконтроля,сумасшествия.

• страхнаступающейсмерти,страхумереть.

Общиесимптомы:

• приливыжараилиознобы.

• онемениеилиощущениепокалывания.

Симптомынапряжения:

• мышечноенапряжениеилиболи.

• беспокойствоинеспособностькрелаксации.

• чувствонервозности,"навзводе"илипсихическогонапряжения.

• ощущениекомкавгорлеилизатрудненияприглотании.

Другиенеспецифическиесимптомы:

• усиленноереагированиенанеожиданностиилинаиспуг.

• затруднениявсосредоточениивниманияили"пустотавголове"из-затревогиилибеспокойства.

• постояннаяраздражительность.

• затрудненноезасыпаниеиз-забеспокойства.

2.1.2.Правиладиагностикитревожныхрасстройств(классификациятревожныхрасстройств)

Вклиническойпрактикеиспользуютсяследующиеправиладиагностикитревожныхрасстройств:

1. МКБ-10.Клиническиеописанияидиагностическиеуказания.ЭтотвариантМКБ-10используетсявРоссииистранахЕвропыдлядиагностикипсихическихиповеденческихрасстройствбольшинствомврачейисодержитнаиболееподробноеописаниепсихическихрасстройств;

2. МКБ-10.Исследовательскиедиагностическиекритерии.Используетсявкачестведополненияк«Клиническимописаниямидиагностическимуказаниям»втехслучаях,когданеобходимообеспечитьболеевысокуюточностьдиагноза(например,припроведениинаучныхисследований);

3. DSM(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders).

Самыйлаконичныйинесколькоустаревшийвариантклассификации,которойпользуютсяканадскимииамериканскимиспециалистами,полезендлясравнениятревожныхрасстройств.

Приведены диагностические критерии не толькособственно

тревожныхрасстройств(F40,F41ичастичноF93),ноидиагнозов,длякоторыххарактеренповышенныйуровеньтревожности(F42,F43,F45.2),атакжерасстройств,которыечастоошибочнодиагностируютсявместосуществующеготревожногорасстройства(F48),особенноневрастения,ибольшаячастьдиагнозовизразделаF45,вособенностиF45.3(соматоформнаявегетативнаядисфункция,старыеназвания–нейроциркуляторнаядистонияивегето-сосудистаядистония).

МКБ-10.Клиническиеописанияидиагностическиеуказания:

F40:ФобическиетревожныерасстройстваF41:Другиетревожныерасстройства

F42:Обсессивно-компульсивноерасстройство

F43:РеакциянатяжелыйстрессинарушенияадаптацииF45:Соматоформныерасстройства

F48:Другиеневротическиерасстройства

F93:Эмоциональныерасстройства,началокоторыхспецифичнодлядетскоговозраста.

МКБ-10:Исследовательскиедиагностическиекритерии:

F40:Тревожно-фобическиерасстройстваF41:Другиетревожныерасстройства

F42:Обсессивно-компульсивноерасстройство

F43:РеакциянатяжелыйстрессирасстройствоадаптацииF45:Соматоформныерасстройства

F48:Другиеневротическиерасстройства

F93:Эмоциональныерасстройствасначалом,специфическимдлядетскоговозраста.

DSM-IV-TR:AnxietyDisorders

(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,2000):

• Паническоерасстройствобезагорафобии

• Генерализованноетревожноерасстройство

• Паническоерасстройствосагорафобией

• Агорафобиябезисториипаническогорасстройства

• Социальнаяфобия

• Специфическаяфобия

• Обсессивно-компульсивноерасстройство

• Остроестрессовоерасстройство

• Посттравматическоестрессовоерасстройство

• Тревожноерасстройство«разделения»(SeparationAD)

• Субстанция-индуцированноетревожноерасстройство

• Тревожноерасстройство,обусловленноеобщимзаболеванием.