Атриовентрикулярная диссоциация
АВ диссоциация – это состояние, при котором отсутствует синхронизированная активация предсердий и желудочков и происходит разобщение предсердного и желудочкового ритмов.
К АВ диссоциации обычно относятся ситуации, когда частота желудочкового ритма становится равной или даже чаще, чем частота предсердного ритма.
Кроме того, при АВ диссоциации отсутствует ретроградное вентрикулоатриальное проведение.
Если частота предсердного и желудочкового ритмов одинакова, но зубцы P не проводятся, то такое нарушение ритма называется изоритмической АВ диссоциацией. Если частота ритмов одинакова, но периодически предсердный импульс проводится к желудочкам – это АВ диссоциация с интерференцией или «захватом» желудочков.
АВ диссоциация может носить доброкачественный характер и может быть полной и неполной.
При неполной некоторые зубцы P проводятся и «захватывают» желудочки (АВ диссоциация с интерференцией),
но если этого не происходит, то диссоциация считается полной. Полная АВ диссоциация может симулировать АВ блокаду, но тот факт, что ни один из зубцов P не проводится, обусловлен больше временем возникновения зубцов P по отношению к комплексам QRS, чем наличием АВ блокады.
Патофизиология
В норме сердечный импульс образуется в синусовом узле и проводится через АВ соединение, пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье к желудочкам. СУ является доминантным водителем ритма, так как частота его ритма больше, чем у дополнительных водителей ритма, расположенных в АВ соединении или в желудочках.
Механизмы развития атривентрикулярной диссоциации.
1. Угнетение автоматизма СА-узла
2. СА-блокада
3. Неполная АВ-блокада
4. Усиление автоматизма подчиненных центров.
5. Различные сочетания, упомянутых выше механизмов.
Строго говоря, неполная АВ диссоциация никогда не является первичным нарушением ритма, а возникает обычно как вторичное явления за счет изменений условий образования и/или проведения импульсов.
Механизмы неполной АВ диссоциации могут быть различными, но в конечном счете все они создают такие условия, что число автоматических импульсов, вырабатываемых в центре АВ-соединения или в идиовентрикулярном центре, начинает превышать количество синусовых (предсердных) импульсов, поступающих в АВ-соединение либо к желудочкам.
Обычно это нарушение «субординации» бывает следствием угнетения автоматизма СА-узла.
Можно выделить 2 типа АВ-диссоциации, в зависимости от вида нарушения «субординации»:
пассивную (за счет угнетения функции СА-узла) и
активную (за счет увеличения автоматизма нижележащих центров автоматизма).
Форму АВ диссоциации, при которой число синусовых разрядов в единицу времени уменьшается до уровня, более низкого, чем физиологический автоматизм области АВ-соединения называют пассивной или АВ диссоциацией за счет «капитуляции» СА-узла.
ЧСС Предсердий < ЧСС Желудочков
В других случаях «пассивной» АВ диссоциации выработка синусовых импульсов остается нормальной, но, под влиянием синоатриальной и/или атриовентрикулярной блокады, значительно уменьшается число импульсов, достигающих области АВ-соединения. В большинстве случаев причиной тому является дигиталисная интоксикация.
Исходно ЧСС П > ЧСС Ж,
но