Реально
число импульсов, доходящих до АВ-узла < ЧСС Ж.
Иной механизм характерен для АВ диссоциации, возникающей при ускоренном ритме из АВ-соединения или ускоренном идиовентрикулярном ритме, когда происходит первичное повышение активности эктопических центров. Число вырабатываемых импульсов (65-100 в минуту) может превысить нормальное число синусовых импульсов. Такую форму АВ дисскоциации называют «активной» или АВ диссоциацией за счет «узурпации».
ЧСС П< ЧСС Ж
Здесь тоже частой причиной является дигиталисная интоксикация.
С чем приходится дифференцировать? На ум приходят, как минимум, два вида нарушения проводимости: полная АВ-блокада и ритм из АВ-соединения.
АВ-блокада VS. АВ-диссоциация.
При полной АВ блокаде ЧСС П > ЧСС Ж, т.е. в случае если предсердный ритм чаще желудочкового, но имеется разобщение предсердного и желудочкового ритмов, то мы имеем дело с полной АВ блокадой. В этом отличие АВ блокады от АВ диссоциации.
Кроме того, при полной АВ-блокаде отсутствует антероградное проведение, но сохранено ретроградное. При АВ-диссоциации (неполной), как мы помним, могут возникать «захваты» желудочков, т.е. антероградное проведение не нарушено, в то время как ретроградное вентрикуло-атриальное проведение импульсов нарушено (ретроградная АВ-блокада).
АВ-диссоциация VS. ритма из АВ-соединения.
Все тоже самое. При ритме из АВ-соединения и предсердия, и желудочки сокращаются под воздействием импульсов, вырабатываемых в АВ-соединении, т.е. к желудочка импульсы проводятся через систему Гиса-Пуркинье (как и в норме), а вот к предсердиям ретроградно. Наличие ретроградного проведения, т.е. происходит «захват предсердий» (т.е. формируется отрицательный зубец P после комплекса QRS, или зубец P отсутствует, вследствие наслаивания на комплекс QRS). Это исключает АВ диссоциацию и свидетельствует в пользу ритма из АВ-соединения.
«Захват предсердий» - ритм из АВ-соединения.
«Захват желудочков» - АВ диссоциация.
При полной АВ диссоциации на ЭКГ обычно наблюдается «флирт» зубца P с комплексом QRS, т.е. зубец P перемещается вблизи комплекса QRS, располагаясь чуть впереди или позади него или полностью располагаясь на комплексе QRS, при этом он всегда положительный.
При полной АВ диссоциации (т.е. при отсутствии «захватов» желудочков) может наблюдаться изоритмия, т.е. частота зубцов P и комплексов QRS на ЭКГ может стать одинаково, НО зубцы P не проводятся на желудочки.При этом наблюдается фиксированное положение зубцов P по отношению к комплексу QRS. Это т.н. изоритмическая АВ диссоциация. Некоторые авторы считают, что это является своего рода компенсаторным явлением, некоторым образом синхронизирующим работу предсердий и желудочков.
Состояния, вызывающие ав диссоциацию:
оперативные вмешательства, наркоз (в т.ч. интубация),
состояния, при которых повышается уровень катехоламинов (в т.ч. инфузии препаратов с положительным инотропным действием) и ЛС, блокирующие катехоламины,
поражение синусового узла
гликозидная интоксикация
ИМ и другие органические поражения сердца,
гиперкалиемия
ваготония (неврогенное синкопе, тошнота),
желудочковая тахикардия или пейсмейкер в желудочках.
АВ диссоциация может наблюдаться после радиочастотной абляции медленного пути при АВ узловой риэнтри тахикардии, при повреждении волокон блуждающего нерва.
После электрошока, АВ диссоциация возникает на фоне выскальзывающего ритма, то это может быть нормальным явлением.
Причины, приводящие к усилению автоматизма центров II и III порядка можно запомнить с помощью мнемоники Др(доктор). Эрик
Д - дигиталисная интоксикация
Э – элеткролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия)
Р – растяжения миокарда и проводящих путей (дилатация камер сердца)
И – ишемия миокарда
К – катехоламины, КЩР нарушения