Психологическиепредикторыжелудочковыхаритмий

ОднофакторныйрегрессионныйанализКохапоказал,чтовторичнаяпрофилактика(p=0,004)наиболееточнопредсказываетвозникновениежелудочковойаритмии(табл.17).Однакониодиниз

другихдемографическихиликлиническихфакторов(переменных)некоррелировалисжелудочковойаритмией.Визолированнойформевысокаятревога(p=0,31)идепрессия(p=0,81)непредсказывалижелудочковыхаритмий.D-типличностикакпредикторимелтенденциюккорреляциисжелудочковымиаритмиями(p=0,079).Так,желудочковыеаритмииотмечалисьу29,6%пациентовсD-типомличностииу16,9%пациентов,неотносящихсяD-типуличности.

Таблица17.Однофакторныепредикторыжелудочковыхаритмий*

Факторы	Желудочковыеаритмии
	Отношение риска(ОР)	95%-ный ДИ	p
Демографическиефакторы:
Мужчины	0,91	0,52–1,58	0,74
Возраст	0,98	0,96–1,0	0,087
Вторичнаяпрофилактика	1,96	1,24–3,10	0,004
Неишемическийгенез	1,18	0,73–1,92	0,50
ФВЛЖ≤35%	0,74	0,43–1,27	0,27
QRS-интервал≥120мсек.	0,81	0,52–1,28	0,37
ОтсутствиеприемаИАПФ	1,07	0,67–1,74	0,77
Отсутствиеприемаβ-блокаторов	1,68	0,99–2,85	0,056
Изолированныепсихологическиефакторы:
Выраженнаядепрессия	1,06	0,66–1,70	0,81
Повышеннаятревога	1,26	0,80–1,99	0,31
Dтипличности	1,55	0,95–2,54	0,079
Объединениевкластерыпсихологическихфакторов:
Депрессия+тревога	1,03	0,62–1,72	0,91
Депрессия+Dтипличности	1,49	0,83–2,66	0,18
Тревога+Dтипличности	1,89	1,14–3,13	0,013

Примечание:жирнымицифрамиобозначеныпоказатели,имеющиеp<0,10.*данныепоK.C.vandenBroeketal.(2009).

Такжепоказано,чтоопределенноепрогностическоезначениеимееткластернаяоценкапсихологическихфакторов.Вчастности,сочетаниетревогисдепрессией(p=0,91)идепрессиисD-типомличности(p=0,18)небылосвязанысаритмиями.ОднакосочетаниетревогииD-типаличностидостовернопредсказываложелудочковыеаритмии(p=0,013).

Независимыепредикторыжелудочковыхаритмий

Послепоправкинатревогуиосновныеиндивидуальныефакторы,связьтревогисD-типомещеостаетсядостовернымвпредсказываниижелудочковыхаритмий(отношениериска–2,09;95%-ыйДИ1,01-4,39;p=0,049),тогдакактревога(p=0,74)иD-типличности(p=0,56)небылидостоверносвязанысаритмией.

Следовательно,тревогаоказываетзначимоевлияниенавозникновениеаритмии,особеннокогдаонасочетаетсясD-типомличности.Пристратификациипациентоввыделены4группысучетомсвязейтревогииD-типаличности.Показано,чтовгруппахпациентов,имеющихтревогуиD-типличности,иупациентов,неимеющихтревоги,ноприналичииD-типаличности,атакжеупациентовсD-типомличности,нонеимеющихтревоги,рисквозникновенияжелудочковойаритмииувеличиваетсяпосравнениюсконтрольнойгруппойпациентовснизкимуровнемтревогии,необладающихчертамиличноститипаD.ПоданныммногофакторногорегрессионногоанализанаиболеезначимымипредикторамижелудочковыхаритмийявляютсясочетаниетревогисD-типомличности(с1,7-кратнымриском)ивторичнаяпрофилактикааритмий(с1,9-кратнымриском)(табл.18).

Таблица18

Многофакторныепредикторыжелудочковыхаритмий*

Факторы	Желудочковыеаритмии
	ОР	95%-ныйДИ	p
Мужчины	1,02	0,56–1,86	0,94
Возраст	0,98	0,96–1,01	0,16
Вторичнаяпрофилактика	1,91	1,14–3,20	0,014
Неишемическаяэтиология	1,08	0,61–1,92	0,80
ФВЛЖ≤35%	1,30	0,63–2,67	0,47
QRS-интервал≥120мсек.	0,98	0,59–1,61	0,92
БезприемаИАПФ	1,05	0,62–1,76	0,86
Безприемаβ-блокаторов	1,54	0,89–2,66	0,12
Тревога+D-типличности	1,72	1,03–2,89	0,039

Примечание: жирными цифрами обозначены показатели, имеющиеp<0,10.*данныепоK.C.vandenBroeketal.(2009).

Крометого,авторысравниваликривыеКаплана-Мейера,определяемыеповременивозникновенияпервогоэпизодааритмииипоихчастотевтечениепервогогодапослеимплантацииИКД,междугруппойпациентов,имеющихD-типличностивсочетаниистревожнымрасстройствомиостальнымипациентамисИКД(рис.6).

Желудочковыеаритмии(%)

Кол-воднейдопервойэлектрошоковойтерапии

Верх.линия320	294	286	277	265
Нижн.линия 71	60	57	55	49

Рис.6.КривыеКаплана-Мейера,составленныенаоснованииопределениявременипослеимплантацииИКДидовозникновенияпервогоэпизодажелудочковойаритмииупациентовсD-типомличностиивысокимуровнемтревоги(p=0,012).Верхняякриваяотноситсяковсемгруппам,нижняякривая–кпациентамD-типаличности,страдающимтревогой[поK.C.vandenBroek,2009].

Показано,чтоперваягруппапациентовимелиранееичастоевозникновениежелудочковыхаритмийиприэтомкоэффициентсогласия(χ²)посравнениюсостальнымигруппамипациентовбылдостоверным:χ²⁼6,33;p=0,012(vandenBroekK.C.,NykličekI.,PepijnH.etal.,2009).

Врезультатевыявлено,чтоиндивидуальныечертыличностиспособнымодулироватьэффектэмоциональногостресса.Крометого,

тревогапредсказывает70%-оеувеличениерискааритмиивслучаесочетаниясD-типомличностипосравнениюсослучаями,неимеющимиDтипличности.«Тревожные»пациенты,относящиесякD-типуличности,могутбытьидентифицированыкакгруппаповышенногориска,которымнеобходимооказатьдополнительнуюповеденческуюподдержкупослеимплантацииИКД.

Такимобразом,вданномпроспективномисследованиипоказано,вкакоймереD-типличностиможетмодулироватьсвязьмеждутревогой/депрессиейижелудочковымиаритмиямивтечениепервогогодапослеимплантацииИКД.ОбъединениевкластерыповышеннойтревогивмоментимплантацииИКДиналичиеD-типаличностиявляется1,7-кратнымнезависимымрискомаритмии,котороесопоставимос1,9-кратнымрискомаритмииупациентовсИКД.Ранниеработы,посвященныекизучениюпсихологическихфактороврискажелудочковыхаритмийубольныхсИКД,привеликпротиворечивымрезультатам[BaumertJ.,SchmittC.,LadwigK.H.,2006;PedersenS.S.,vandenBroekK.C.,SearsS.E.,2007].Однаконеобходимоотметить,чтониводномизэтихисследованийкумулятивногоэффектаобъединенныхвкластерыпсихологическихфактороврисканеизучалось.

Результатыисследованийподчеркивают,чтопсихологическиефакторы,вчастности,тревогаиD-типличностидолжныоцениватьсявсовокупности,чтоувеличиваетрискнеблагоприятныхисходовупациентовсИКД[DenolletJ.,2005].Такжепоказано,чтосвязипсихологическогострессасзаболеваемостьюисмертностьюмогутбытьустановленычерезвозникновениежелудочковыхаритмий[DenolletJ.,PedersenS.S.,2009].Однакопутиилимеханизмы,связывающиеэмоцииичертыиндивидуальностистревогойиличностьютипаD,вособенности,способствующиеквозникновениюаритмий,доконцанеизученыидолжныпроводитьсяисследованиявбудущем.

Стрессможетбытьсвязансувеличениемсимпатическоготонусаиегонеблагоприятнымвоздействиемнааритмию[WatkinsL.L.,BlumenthalJ.A.,DavidsonJ.R.etal.,2006].Экспериментальнодоказано,чтообщееумственноенапряжение(стресс)можетвызватьувеличениеальтернацииT-волны,котороеассоциируетсяс

желудочковымиаритмиямииповышеннойсмертностью[KopW.J.,KrantzD.S.,NearingB.Detal.,2004].Умственноенапряжениеможеттакжесократитьдлинуциклажелудочковойтахикардии(увеличиваяЧСС)и,следовательно,привестикболеетрудномукупированиюэтойаритмии[LampertR.,JainD.,BurgM.M.etal.,2000].

Вторичная профилактика достоверно предсказывает

возникновениежелудочковыхаритмий,тогдакакпол,возраст,некоронарогенныепоражениясердца,выраженноеснижениеФВ(ниже35%),удлинениепродолжительностиQRS(более120мс),иназначениеИАПФилибета-блокаторовнеимелиположительнойпредсказательнойценности[SweeneyM.O.,WathenM.S.,VolosinK.etal.,2005;BraunschweigH.,2010].ПредсказательнаяценностьпоказанийкимплантацииИКД,полаивозрастаумужчинипациентовстаршеговозрастабылаболеевысокойвотношениижелудочковыхаритмий.Крометого,ишемическаяэтиологияболезнисердца,низкаяФВиудлинениепродолжительностиQRSтакжебылиидентифицированыкакпредвестникижелудочковыхаритмий.Однакоупациентов,принимающихИАПФибета-блокаторы,обладающиеантиаритмическимэффектом,результатыбылинедостоверными[HoogwegtM.T.,KupperN.,TheunsD.J.etal.,2011].

СкринингтревогиииндивидуальноститипаDдолженбытьстандартизированвклиническойпрактике,потомучтообафакторатесносвязаныснеблагоприятнымирезультатамиИКД[EmonsW.H.,MeijerR.R.,DenolletJ.,2007].Проведенныйобзорисследованийвыявил,чтопознавательно-поведенческаятерапия,сочетающаясястренирующимифизическиминагрузками,можетбытьсамойполезнойдляуменьшенияуровнятревогиупациентовсИКД[RozanskiA.,BlumenthalJ.A.,DavidsonK.W.etal.,2005;DunbarS.B.,LangbergJ.J.,ReillyC.M.etal.,2009].ТерапевтическиевмешательстваупациентовсличностьютипаDмогутизменитьстильжизнииустранитьвлияниенегативныхэмоций[ThomasS.A.,FriedmannE.,KaoC.W.etal.,2006].

Такжеследуетговоритьобограниченияхвышеуказанногоисследования.Во-первых,висследованиевключалисьпациентысаритмиями,нобезантиаритмическойтерапии.Во-вторых,причинысмертиубольшинствапациентовнеустановлены,тоестьнеизвестна

рольжелудочковойаритмиивлетальномисходе.В-третьих,тревогаисследоваласьтольковмоментимплантацииИКД,чтонедаетинформацииобуровнитревогивпредыдущийпериод.Однакоранниеисследованияпоказали,чтоуровеньтревогидооперациинеотличалсяоттакового2месяцаспустяпослеИКДиоставалсястабильным[LadwigK.H.,BaumertJ.,Marten-MittagB.etal.,2008].

Такимобразом,наличиеитревоги,ииндивидуальноститипаD,атакжепациенты,получающиевторичнуюпрофилактику,имеютвысокийрисквозникновенияжелудочковыхаритмий,особенновтечениепервогогодапослеимплантацииИКД.Вклиническойпрактике,этипациентыдолжныидентифицироватьсякакгруппавысокогориска,икнимдолженприменятьсяадекватныйподход.