Раздел4.Аффективные расстройстваприсуправентрикулярныхтахиаритмиях

1. Аффективныерасстройстваупациентовсфибрилляциейпредсердий

Причинойразвитияфибрилляциипредсердий(ФП)являетсякардиосклерозразличнойэтиологии,ревматическиемитральныепорокисердца.РежеФПвозникаютвследствиеизменениясердечноймышцыприостроммиокардите,миокардиодистрофии,тиреотоксикозеинекоторыхэкзогенныхинтоксикациях(алкоголем,сердечнымигликозидами,адреномиметикамиидр.),атакжекардиомиопатияхразличногогенеза.Внедавнихпубликацияхупоминаетсяотом,чтопсихическиерасстройстватакжемогутучаствоватьвпатогенезеФП.Предполагается,чтопароксизмыФП,вызываяухудшениеобщейицентральнойгемодинамики,могутпровоцироватьвитальныйстрахсмерти.СоответственноострыепроявленияФПпредставляютсобойтяжелуюпсихологическуютравму,способнуюухудшитьпсихическоесостояниебольных.

Фибрилляцияпредсердийотноситсякнаиболеезначимымвклиническомаспектеаритмиямсраспространенностьювоткрытойпопуляциисредивзрослых4%.Вклиническойпрактике,ФПитрепетаниепредсердиячастосочетаютсяичередуютсямеждусобой.

«Большоедепрессивноерасстройство»(majordepressiondisorder)такжеимеетширокоераспространениесчастотойзаболеваемостиприблизительно15%.Известно,чтодепрессияоказываетнегативноевлияниенасостояниесердечно-сосудистойсистемы.ДепрессияявляетсянезависимымфакторомрискаразвитиязастойнойсердечнойнедостаточностииИБС,атакжекоморбиднаядепрессияупациентовсИБСувеличиваетсмертностьисердечно-сосудистыесобытия.Однакомалоработ,подтверждающихнепосредственныесвязидепрессииифибрилляциипредсердий(ФП)илитрепетанияпредсердий.

Эпидемиологическиеданныепоследнихдесятилетийсвидетельствуютовысокойраспространенностидепрессивных,

тревожныхрасстройстввобщемедицинскойикардиологическойпрактике.Взаимосвязьстресса,тревогиидепрессииупациентовсССЗдавноизвестнаисследователям,нолишьвпоследниегодыэтасвязьначалаподтверждатьсяспозицийдоказательноймедицины,гдеуказываетсянато,чтоподобныерасстройстваявляютсяоднойизпричинзначительногоухудшенияКЖбольных,снижаютприверженностьпациентовклечению,влияютнаихработо-итрудоспособность.

Врядепроспективныхисследованийбылоустановлено,чтоулицспризнакамидепрессиивпоследующемчащеразвиваетсяИБС,инфарктмиокарда(ИМ),мозговойинсультивнезапнаясердечнаясмерть,причем,предикторомтаковыхявляетсянетолькоклиническивыраженная(такназываемая«большая»депрессия),ноималовыраженнаядепрессивнаясимптоматика.Соднойстороны,ИБС,втомчислеИМ,могутстатьпсихотравмирующимфактором,провоцирующимдепрессию,сдругойстороны,тревожноесостояниеидепрессияассоциируютсясрецидивирующими,продолжительнымиприступамистенокардии,нарушениямисердечногоритма,высокойчастотойкоронарныхсобытий.

В.В.Ломакинымисоавт.[2009]показано,чтовгруппепациентовстревожнымирасстройствамипреобладаютслучаипароксизмальнойформойФП,асредипациентовсдепрессиями–спостояннойформойФП.Крометого,присопоставленииклиническихаспектовФПвгруппесдепрессивнымирасстройствами(посравнениюсгруппойстревожнымирасстройствами)былиотмеченыстатистическизначимоболеедлительныйанамнезФП,большаяпродолжительностьпароксизмов.Длительностьпереходавпостояннуюформу,тоестьпериодхронизацииФП,вгруппесдепрессивнымирасстройствамибыладостовернобольше,чемвгруппепациентовстревожнымирасстройствами,атакжевконтрольнойгруппе(пациентысФП,нобезтревожно-депрессивныхрасстройств).ПриоценкеусловийвозникновенияпароксизмовФПстатистическизначимоеразличиемеждугруппамивыявленовотношении«связипароксизмовспсихоэмоциональнойнагрузкой».ТакжевгруппепациентовсдепрессивнымирасстройствамичастотавыявленияХСНбылавыше,чемвгруппестревожными

расстройствамииконтроля:46,4%против23,1и28,1%соответственно.АвторамиупациентовсдепрессиейотмеченостатистическизначимоепреобладаниечастотыГЛЖ(особеннозасчетзаднейстенкиЛЖ),переднезаднегоразмералевогопредсердияисниженнойФВЛЖ,чтообъясняетсясналичиембольшегочислапациентовсХСН,страдающихдепрессией.

Такимобразом,установлено,чтопароксизмальнаяформаФПобусловленатревожнымирасстройствами,апостояннаяформаФПиналичиесердечнойнедостаточности–депрессивнымирасстройствами.Так,подчеркивается,чтоубольшинствабольныхспароксизмальнойипостояннойформамиФПвыявляютсятакназываемыенозогенные(связанныеспсихотравмирующимвоздействиемзаболевания)реакции.Причемвпервомслучае(припароксизмальнойформеФП)такиереакциипротекаютссимптомамитревожно-фобическихрасстройств,авовтором(припостояннойформеФП)–потипутревожно-депрессивныхсостояний.

Т.В.Крятовой[2010]изученыособенностиивзаимосвязиФПинозогений.Выявлено,чтоупациентовсФПнафонеИБСигипертоническойболезнинозогенныепсихическиереакциивстречаютсяв52%случаев,чтодостоверночаще,чемупациентовбезклиническизначимыхаритмий.Крометого,уданнойкатегориипациентоввыявленытакиегипернозогнозии,кактревожно-фобическийсиндром(46,9%),тревожно-депрессивныйсиндром(12,5%),соматизированнаядепрессияиипохондрическийсиндром(10,9%),атакжесиндром«прекрасногоравнодушия»(18,8%),относящийсякгипонозогнозиям.ПрипароксизмальнойформеФПнаиболеечастовстречалсятревожно-фобическийсиндром(в69,2%случаев).ТакжевыявленозначительноеулучшениеКЖ(на15%)прикомплексномлеченииФПинозогенийпосравнениюстерапиейтолькокардиотропнымипрепаратами(на6%).Авторомчерез3месяцанаблюденияотмечалосьредуцированиенеадекватнойреакциинаболезньнафонекомплекснойтерапиив75%случаев,априлечениитолькокардиальнойпатологии–в6,3%случаев.

ИзучениединамикивзаимосвязейпсихосоматическихрасстройствиФПпозволилоделатьследующиевыводы:упациентовстревожнымирасстройствамитяжестьсоматическойпатологии

нестольвеликаипоэтомуследуетожидать,чтоформированиеэтихпсихическихрасстройстввбольшеймереобусловленопреморбиднымиособенностямиличностипациента[ЛомакинВ.В.,КопыловФ.Ю.,НикитинаЮ.М.идр.,2009].Убольныхсдепрессией,наоборот,тяжестьсердечнососудистойпатологииболеевыраженаи,поэтомупривозникновениипсихическогорасстройствапревалируетзначениесоматогенныхфакторов.

СущественнымипредставляютсяданныеовозможностипсихогеннойпровокациипароксизмовФП.Этисведенияоткрываютвозможностьдляуточненияспособовпрофилактикинарушенийритмасердца.Другим,важнымвпрактическомпланерезультатомработы,являетсявыделениевтеченииФПдвухосновныхкризисов,связанныхкакссоматической,такипсихическойпатологией.Очевидно,чтоэтиданныемогутбытьиспользованыдляорганизацииспециализированнойпомощирассматриваемомуконтингентубольных.

Есливыживаемостьилиинтервалвременибезпрогрессированиязаболеванияотносительнопростооценить,тоизмерениекачестважизни(КЖ)представляетболеесложнымсбольшимколичествомпризнаков,преждевсегопотому,чтоэтаобластьисследованиямалознакомабольшинствуклиническихврачей.Убольныхсодинаковымсостояниемздоровья,КЖможетбытьсовершенноразным,поэтомулечениеследуетподбиратьиндивидуальносучетомхарактера,выраженностиичастотысимптомов,нетолькокардиальных,ноипсихосоматических,предпочтениябольного,сопутствующихзаболеванийиответаналечение.

Исследования,посвященныекачествужизнибольныхспароксизмальнойилипостояннойформамифибрилляциейпредсердий(ФП),немногочисленны.ВпоследнихрекомендацияхESC/ACC/AHA[2006]поведениюбольныхсФПподчеркивается,чтоубольныхсподобнымнарушениемритмаКЖзначительноухудшаетсяпосравнениюспациентамитогожевозраста.БольшинствобольныхспароксизмальнойФПотмечали,чтоаритмияоказываетвлияниенаобразжизни,хотяихощущениянезависелиотчастотыилидлительностиклиническиявныхэпизодоваритмии.Несомненно,устойчивыйсинусовыйритмсопровождается

улучшениемКЖ,хотяэтотэффектбылподтвержденневовсехисследованиях.Вчастности,контрольсинусовогоритмавклиническихисследованиях[PIAF,HOT,CAFЕ]обеспечивалулучшениетолерантностикфизическойнагрузкепосравнениюсконтролемЧСС,однакоэтонепривелокулучшениюКЖ.

О.Н. Скурихинаи соавт. [2009] изучали частотувыявления

тревожнойидепрессивнойсимптоматикиубольных,перенесшихQ-инфарктмиокарда,безнарушенийсердечногоритмаиосложненныйпостояннойилипароксизмальнойФП.ВсепациентывзависимостиототсутствияилиналичияпароксизмальнойилипостояннойформФП,былиразделенынатригруппы.В1-уюгруппувошел61больнойсQ-позитивнымИМбезнарушенияритма,2-аягруппапредставлена59пациентами,укоторыхимеламестопароксизмальнаяформаФП(длительностьнепревышала7-мидней)и3-ягруппавключала57больныхспостояннойформойФП.ДляоценкипсихическогофункционированияиспользоваласьсубъективнаяшкалаHADS.

Оцениваяпсихическоездоровьепоанкетам-опросникам,авторамиотмечено,чтонаиболееяркимипоказателями

«психическогонездоровья»являлисьуровниклиническойтревогиидепрессии.Проявлениятревогивыявленыу62,3%больных1-йгруппы,у69,5%больных2-йгруппыиу86,0%больных3-йгруппы.Депрессияотмечаласьчащевгруппах,имеющихпароксизмальнуюилипостояннуюформыФП:у70,5%больных1-йгруппы,у81,4%больных2-йгруппыиу89,5%больных3-йгруппы.

Приэтомклиническивыраженнаятревога/депрессиячащевыявляласьу63,4%пациентов3-ейгруппы(среднийбалл12,9±1,24),далееупациентов1-йи2-йгрупп:в36,8(среднийбалл12,4±1,23)и36,6%(среднийбалл13,2±1,33)соответственно.

Депрессиипредставленыкаксостояниямисубклиническогоуровня,снезначительновыраженнымснижениемнастроенияитревожнымиопасениями,такиочерченнымипсихопатологическимиобразованиями.Клиническивыраженнаядепрессияв1-йгруппенаблюдаласьу37,2%больныхисубклиническаядепрессия–у62,8%больных,тогдакакво2-йгруппесимптомыклиническойдепрессииотмеченыу37,5%больныхисубклиническойдепрессии–у62,5%больных.В3-йгруппеклиническаядепрессиявыявленау

62,7%больныхисубклиническая–у37,3%больных.Такимобразом,у23,3%больныхспароксизмальнойФПиу28,4%больныхспостояннойформойФПимеетместоусилениеуровняклиническойтревогина8,3%,депрессиина9,7%посравнениюсбольными,неимеющимиНСР.

Изучениечастотыиспектрапсихопатологическихсимптомов

показало,чтоу85,9%больныхспостояннойформойФП(3-ягруппа)инаиболеевыраженнымсоматическимсимптомом,уровеньтревоги,проявляющейся«чувствомнапряженности,страха,внезапнойпаники,беспокойнымимыслями»,составил7,7±1,1балловиоказалсядостоверновыше,чемв1-йи2-йгруппах–7,52±1,1баллов(p<0,05)и5,8±0,62баллов(p<0,01)соответственно.

Тревожно-депрессивныесостояниячащеотмечалисьуженщин(в91,5%случаев),чемумужчин(в69,2%случаев),чтообусловленолучшейихвыявляемостьюуженщин,укоторыхнапервыйпланвыступаютжалобысоматическогохарактера,поповодучегопациенткиобращаютсякврачамобщейпрактики.Крометого,помнениюисследователей,женщиныменьшескрываютсвоиэмоциональныепроблемыотврачей,таккакэтипроблемынарушаютсемейнуюисоциальнуюадаптацию,тогдакакдепрессияумужчинчастомаскируетсяагрессией,увлечениемэкстремальнымивидамиспорта,азартнымииграми,уходомсголовойвработу[КрыловА.А.,КрыловаГ.С.,2001].Темсамым,лицамужскогополапытаютсявозбудитьвсебеутраченныйинтерескжизнииспособностькполучениюудовлетворенияиудовольствия.Такжеотмечено,чтоуровнитревогиидепрессиикоррелировалисФКХСН.

Такимобразом,убольныхсQ-ИМ,имеющихпароксизмальнуюилипостояннуюформыФП,нарастаниеФКХСНприводиткповышениюуровнейтревогина18,2%идепрессиина20,9%посравнениюсбольнымибезаритмий.ПодобныеизменениясогласуютсясмнениемА.Б.Смулевича,указывающегонато,чтонарастаниепризнаковХСНнафонеИБСспособствуетусилениюкардионевротическихрасстройств,чтонередкоприводиткформированиюсиндромадаКоста(кардиалгии,нарушениясердечногоритма,колебанияартериальногодавления),проявлениякоторогоусложняюткартинуИБС,авнекоторыхслучаяхдублируют

симптомокомплексыангинозногоприступа.Помнениюавтора,утакихпациентовдовольночастообнаруживаетсясопряженностьсоматизированныхкардионевротическихпроявлений(невротическаяипохондрия)стревожнымиопасениями,страхамиипохондрическогосодержанияипаническимиатаками.

УпациентовспароксизмальнойформойФПимелиместотри

основныхпериодадинамикипсихическогосостояния:периодвыраженнойастенизации(первые3-есутокпослеэпизодаФП),которыйотмечену84,7%больных,неврозоподобный(до2недель)–у52,5%больных,периодобратногоразвитияневрозоподобныхсостояний–у22,0%больных.Неврозоподобныйэтапхарактеризовалсясиндромамираздражительнойслабости,повышеннойраздражительностью,эмоциональнойлабильностью,

«ожиданиемпароксизмаФП»,ипохондрическойфиксациейнаболезненныхощущениях,нарушениямисна,снижениемаппетита,чтопотребовалоназначенияантидепрессантов.

Такимобразом,нафонеперенесенногоQ-позитивногоИМу72,3%пациентовимеютместотревожныеиу80,2%депрессивныерасстройства,изначительныйвкладвклиническуюсимптоматикувноситимеющаясяФП,врезультатечегопроисходитдезорганизацияпсихическойдеятельности,характеризующаясяневротическимимоделямиповедения,высокимвнутреннимнапряжением,что,всвоюочередь,ведеткснижениюКЖбольных.