Раздел3.Аффективные расстройстваупациентовсблокадамисердца

Аффективныерасстройстваупациентовсатриовентрикулярнойблокадой,нуждающихсявимплантацииискусственноговодителяритма

Наименееизученнымиявляютсяпсихическиерасстройствапринарушенияхсердечногоритма,ивчастности,приполнойпоперечнойблокадесердца(ППБС)каккрайнемвариантезамедлениячастотысокращенийжелудочковсявлениямивыраженнойгипоксииЦНС.Вместестем,психическиенарушенияпограничногокруга,поданнымкардиологов,являютсяважнойсоставнойчастьюклиническойкартиныППБСимогутоказыватьзначительноевлияниенатечениезаболевания,социально-трудовуюадаптациюбольных.Этимобусловленаактуальностьихизучениянетолькодляпсихиатров,ноиврачей-интернистов.АктуальностьизученияпсихическихрасстройствубольныхППБСобусловленанетолькоихчастотой,ноиопределеннымпатоморфозомпсихопатологическойсимптоматики,вызваннымприменениемтакогохирургическоголеченияППБСкакоперацияимплантацииЭКС,котораянасегодняшнийденьявляетсяединственнымэффективнымметодом.

А.В.Коровяковым[2002]изучалисьособенностиклиники,динамикипсихическихнарушенийубольныхсврождённойиприобретеннойполнойпоперечнойблокадойсердца(ППБС)сучётомоперацииимплантацииИВРнаразличныхэтапахзаболеванияиразработкареабилитационныхмероприятийвотношенииданнойгруппыбольных.Выявленыкорреляциипсихическихнарушенийсдлительностьюитяжестьюсоматическогосостояния,атакжеописанытипичныепсихическиенарушения,возникающиеубольныхпослеимплантацииИВР.ППБСсучётомоперативноголечениясопровождаласьразвитиемпсихическихнарушений,преимущественнопограничногокруга,которыеотрицательновлиялинадинамикуосновногозаболевания,качествожизниистепеньреабилитациибольных.КлиническиеособенностипсихическихрасстройствприППБСзависелиотхарактератеченияосновной

патологии,продолжительностидооперационногопериода,возрастабольного,преморбидныхособенностейличности,атакжереакцииличностинаболезнь.

В клинической картине психических нарушений при ППБС

являетсяастеническийсиндром,которыйпретерпевалдинамикуотгипостениивдооперационномпериодедоявленийраздражительнойслабостиигиперестезиивпослеоперационномпериоде.Существенноеместозанималааффективнаяпатология,истероформныерасстройства,вегетативныенарушения,ипохондрическаясимптоматикаввидечрезмернойфиксацииназдоровье,страхи,измененияличностивозбудимого,тормозимого,истерическогокруга,прибольшойдлительностидооперационногопериода-психоорганическийсиндром.ОсобенностямипсихическихнарушенийубольныхврождённойилиприобретеннойППБСявлялисьвыраженностьличностныхрасстройствипризнаковпсихоорганическогосиндрома.

ПослеоперацииимплантацииИВРимелиместотипичныедляэтойгруппыбольныхособенностивнутреннейкартиныболезни,которыеоказывалисущественноевлияниенахарактерпограничнойпсихическойпатологии.ОперацияимплантацииИВР,являясьнаиболееэффективнымметодомлечениябольныхсППБС,вцелом,положительновлияланадинамикупсихическихнарушений,возникающихвпроцессеболезни.

Намиу98больных(54женщиныи44мужчины)сАВблокадойII-IIIстепени(62больных)исиндромомслабостисинусовогоузла(СССУ)ввидебрадикардии(24больных)иредкихпароксизмовнаджелудочковыхтахиаритмий(12больных)за2-3неделидоимплантацииИВРпроводилосьпсихологическоеанкетированиепошкалеHADS.Возрастбольныхсоставилот27до75летивсреднем–56,1±3,7года.ХарактерологическиеособенностиличностиизучалиспомощьюопросникаMMPIвмодификацииЛ.Н.Собчика(СМИЛ).

СогласномеждународнымклассификациямМКБ-10иDSM-IV(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,1994)у78больныхдиагностировалиразличныеформытревожныхрасстройств(табл.1).Показано,чтоубольныхснарушениямисердечногоритмакаквисходномсостоянии,такипослеимплантацииИВРнаиболее

частовыявлялосьтревожно-фобическое(28,2%)игенерализованноетревожноерасстройство(28,2%)[ИскендеровБ.Г.,ПетроваЕ.В.,ДочеваМ.В.,2008].Показано,чтоэтирасстройствапреимущественноотмечаютсяубольныхссинкопальнымиприступамиичастымирецидивамипароксизмальныхтахикардий.Крометого,у19,2%больныхснарушениямисердечногоритмабылосмешанноетревожно-депрессивноерасстройство.

Таблица1.

ЧастотаихарактертревожныхрасстройствубольныхснарушениямисердечногоритмадоипослеЭКС

Виды тревожныхрасстройств		Частотавыявляемости (n/%)
		ДоЭКС		ПослеЭКС
Выраженнаястрессоваяреакцияи нарушенияадаптации	13/16,7		10/13,1
Фобическиерасстройства	22/28,2		31/40,8
Паническоерасстройство	6/7,7		5/6,6
Генерализованноетревожноерасстройство	22/28,2		19/25,0
Смешанныетревожно-депрессивные расстройства	15/19,2		11/14,5
Всего	78/100,0		76/100,0

Изучениечастотыивыраженноститревогивзависимостиотхарактерааритмий/блокадсердцапоказало,чтосредниебаллытревогиубольныхсАВблокадойII-IIIстепенииСССУдостоверноразличаются(табл.2).Однаковгруппебольныхкаксуммарнаячастотатревоги(83,3%),такичастотасубклинической(50,0%)иклиническивыраженнойтревоги(33,3%)вгруппебольныхссиндромомбради-тахикардиибыла,чемвостальныхгруппах.Крометого,показано,чточастотавыявлениясинкопальныхприступов(в66,7%случаев),атакжеколичестворецидивовэтихприступов(наодногобольноговсреднем4,7)убольныхссиндромомбради-тахикардиипреобладают.

Высокаячастотаивыраженностьтревоги,выявляемаяунашихбольных,возможно,объясняетсяболеетяжелымклиническим

течениемаритмий/блокадсердца,требующихимплантацииИВР.Сравнениесреднихбаллов,характеризующихвыраженностьтревогивгруппах,выявилонизкийуровеньтревогиубольныхсбрадикардическойформойСССУ(9,5±0,3).Это,возможно,объясняетсяотносительновысокойчастотойЧССвпокоеиееболееадекватнойреакциейнафизическуюнагрузку,атакжеменеевыраженныморганическимпоражениемсердца.

ВыявляемостьивыраженностьтревогиприАВблокадеII-IIIстепенииСССУ(n/%)

Таблица2.

Нарушенияритмаипроводимостисердца	Уровеньтревоги,баллы
	≤7	8-10	≥11	M±m
АВблокадыII-IIIстепени	18/29,0	27/45,2	16/25,8	10,9±0,4
СССУ,брадикардия	9/37,5	10/41,7	5/20,8	9,5±0,3
Синдромбради-тахикардии	2/16,7	6/50,0	4/33,3	11,7±0,3
Всего	29/26,9	46/43,5	32/29,6	–

ИзучениевлияниярежимовЭКСприидентичныхнарушенияхсердечногоритмапоказало,чтоубольныхсАВблокадойII-IIIстепениибрадикардическойформойСССУприразныхрежимахЭКСуровеньтревогистатистическизначимонеотличается(табл.3)[ИскендеровБ.Г.,ПетроваЕ.В.,ПопыльковаН.В.,2011].Однакоубольныхссиндромомбради-тахикардии(режимыVOOиVVIR)уровеньтревогиоказалсядостовернониже,чемприсохраненииАВпроводимостиипароксизмовНЖТ(режимVVI):8,1±0,3;8,2±0,3и9,3±0,4соответственно(p<0,05).

ОценкавлиянияисходногоклиническогосостояниянауровеньтревогипослеЭКСпоказала,чтовгруппахбольныхсрежимамиAAIиAAIRотмечалисьнаименьшиеисходныеуровнитревоги:9,3±0,3и9,6±0,3соответственно.Этообъясняется,впервуюочередь,исходнымблагоприятнымпсихоэмоциональнымстатусомбольных,атакжепреобладаниемсобственногосердечногоритмапослеимплантацииИВР.Болеевысокийисходныйуровеньтревогиотмеченубольных,которымпроводиласьVOO-стимуляция(12,5±0,5),вероятно,этообусловлентем,чтоданнуюгруппусоставляют

больные с АВ блокадой II-III степени, осложненной застойнойсердечнойнедостаточностьюисинкопальнымиприступами.

Таблица3.

СравнениеуровнятревогиприразличныхрежимахЭКСинарушенияхсердечногоритма(M±m)

Нарушениясердечногоритма	РежимыЭКС
	VOO	VVI	VVIR	AAI	AAIR	DDDR
	Уровеньтревоги,баллы
АВ-блокадаII-IIIст.	8,0±0,3	8,5±0,4	8,2±0,3	–	–	8,3±0,3
СССУ, брадикардия	–	8,4±0,4	–	7,9±0,3	8,1±0,4	8,4±0,3
Синдромбради-тахикардии	8,2±0,3	9,1±0,4	8,7±0,3	9,3±0,4	–	–

Крометого,выявленазакономернаядинамикатревожныхрасстройстввзависимостиотсроков(давности)ЭКС[ИскендеровБ.Г.,ПетроваЕ.В.,МаксимовД.Б.КаменеваО.А.,2010].Необходимоотметить,чтов1-йгодпослеимплантацииИВРнезависимоотрежимаЭКСнаблюдаетсядостоверноеснижениеуровнятревоги.ОсобенновыраженнаяположительнаядинамикаотмечаетсяубольныхсИВР,исходносболеевысокимуровнемтревоги.Так,приVOO-стимуляцииснижениеуровнятревогисоставиловсреднемна16,0%(p<0,05),VVIR-стимуляции–на14,9%(p<0,05)иDDDR-

стимуляции–на17,8%(p<0,01).

ОднакоиндивидуальныйанализуровнятревогидоипослеЭКСпоказал,чтовтечениепервогоЭКСиз78больныхстревожнымирасстройствамиу51больного(65,4%)наблюдалисьположительныесдвигивосновномзасчетсниженияуровнятревоги(1-ягруппа).Этобылохарактернымдлябольных,которыенеоднократноиспыталисинкопальныеприступыичастые(еженедельно)пароксизмытахикардиидоимплантацииИВР.У34,6%больныхвсвязисимплантациейИВРпсихоэмоциональноесостояниебольных,наоборот,ухудшилось(2-ягруппа),чтосвязаноспоявлениемвпервыепослеЭКСтревожногорасстройства,атакжеувеличением

исходногоуровнятревоги.Приэтоманализхарактерологическихособенностейличностивсравниваемыхгруппахпоказал,чтобольные1-йгруппывосновномимелипрофилиСМИЛ,выявляющиестеническиесвойстваличности.Этопроявлялосьповышениемпошкаламимпульсивности,ригидностииоптимистичности(шкалы4,6и9).Во2-йгруппе,вбольшейстепени,выявлялихарактеристикиличностигипостеническогокруга,иведущимипикамивпрофилеСМИЛявлялисьшкалы2,7и0–шкалыпессимистичности,тревожностиисоциальнойинтроверсии.

НесмотрянанекотороеснижениеуровнятревогивтечениепервогогодаЭКС,сохранениедостаточновысокогоуровнятревогипосравнениюс3-мгодомнаблюденияобъясняетсявозникающимипослеоперационнымиосложнениями,нередкотребующихповторнойоперации,ичрезмернымбеспокойствомбольныхзаработуИВР,атакженекоторымограничениемпривычногообразажизниих.Поэтому,всвязисимплантациейИВРменяетсякакфакторы,вызывающиепсихическиерасстройства,такиспектрэтихнарушений.

К3-мугодуЭКСвобеихгруппахотмечалосьзаметноеснижениеуровнятревогиистабилизацияпсихоэмоциональногосостояниябольныхнезависимоотрежимаЭКС.Этомуспособствуетпостепеннаяадаптациябольныхисмягчениепсихоэмоциональнойреакции,атакжеперепрограммированиепараметровЭКС,чтовызываетснижениеуровнятревогиисоматовегетативныхсимптомов.ПрирежимахAAI,VOO,VVIиDDDRснижениеуровнятревогипосравнениюс1-мпослеоперационнымгодомоказалосьдостоверным.

Вдальнейшем,психологическийстатусбольныхстабильносохранялсядопериодаожиданияповторнойоперации–реимплантацииИВРвсвязисистощениемисточникапитания,иявляетсязапланированной.ПриоднокамерныхрежимахЭКС(VVI,AAI,VOO,AAIR,VVIR)плановаязаменаИВРобычнопроводитсянераньшечемчерез10лети,поэтомустабильныйпсихоэмоциональныйстатусотмечаетсяичерез6летпослеоперации.СрокифункционированиядвухкамерныхИВРсоставляютдо6лет.ОсрокахреимплантацииИВРхирургинформируетбольногопривыписке

домойивпамятибольныхпрочнофиксируетсяпредполагаемоевремязаменыИВР.

Наконец, 3-й период характеризуется психоэмоциональной

дезадаптацией,связаннойсожиданиемпредстоящейреимплантации.ИВР.Причинамиэтогомогутбытьозабоченностьбольноговсвязиснеизбежностьюпредстоящейоперации,страхпередвозобновлениемсинкопальныхприступов,невозможностьоплатитьдорогостоящийИВРит.д.ПоэтомуврежимаходнокамернойЭКС(VVI,AAI,VOO,AAIR,VVIR),начинаяс9-гогоданаблюдения,отмечаетсязначительноеповышениеуровнятревоги,нередкодооперационногопериода.ПридвухкамернойЭКС(режимDDD)поэтойпричинеотрицательнаядинамикапсихоэмоциональногостатусанаблюдаетсяк6-мугодуЭКС.Однакоэтотпериодможетзанятьнескольколет,особенноесливраннемпослеоперационномпериодепроизводилосьпрограммируемоеснижениеамплитудыи/иличастотыимпульсов,чтопозволяетпродлитьработуИВРиногдадо14лет.Вэтомслучае,несмотрянанастойчивоетребованиебольногоонеобходимостипроведениязаменыИВРмогутотсутствоватьпоказаниякреимплантации(признакиистощенияисточникапитания),чтоаргументируетсярезультатамитехническогоконтролясистемыЭКС(магнитнаяпроба).

Такимобразом,убольныхснарушениямиритмаипроводимостисердцакакдоимплантацииИВР,такипослеегоимплантациив79,6%случаеввыявляютсяразличныепохарактеруивыраженноститревожныерасстройства.Этотребуетпроведенияэффективнойикомплекснойпсихореабилитации,включаяпсихофармакотерапии,дляподготовкибольныхкоперацииимплантацииИВР.