3. Влияниенарушений(осложнений)экСначастотуивыраженностьтревоги

НередкоосложненияЭКСвызываютчастичнуюилиполнуюнеэффективностьЭКСи,темсамым,могутнегативносказатьсянапсихоэмоциональномсостояниипациентов.СэтойцельюнамипроводиласьсравнительнаяоценкачастотыивыраженноститревожныхрасстройствупациентовсосложнениямиЭКС(1-ягруппа)ибезних(2-ягруппа).В1-югруппувошли38пациентов(21мужчинаи17женщин)сразличнымиосложнениямиЭКС,частотакоторыхвизучаемойнамивыборкесоставилавсреднем28,4%.ПриэтомчастотаотдельныхосложненийЭКСколебаласьот3,0до19,4%(табл.11).ОсложненияЭКСтехническогохарактера(переломидислокацияэлектрода,преждевременноеистощениеэлементапитания,нарушенийрежимаЭКС)диагностировалисьв49,3%случаев,амедико-биологическиеосложнения–в50,7%случаев.За10летдиспансерногонаблюденияу20пациентовотмеченопоодномуосложнениюЭКС,у10пациентов–подва,у5пациентов–потрииу

3пациента–по4осложнения.Вобщейсложностиу38пациентоввыявлено67эпизодовосложненнойЭКС.

Важноотметить,чтоувсехпациентовнезависимоотхарактера

осложненийЭКСотмечалисьсубъективныеощущениянеэффективностиИВР,вплотьдоразвитиясинкопальныхприступов.ДлявыявленияпреходящихинедокументированныхнаконтрольныхзаписяхЭКГ,ноприналичииподозрениянаосложненияЭКСпроводилифункциональныетесты(магнитнаяпроба,ВАРИО-тест,суточноемониторированиеЭКГ,рентгенографияоргановгруднойклетки,эхокардиография).

СравнениечастотыихарактераосложненийприразличныхрежимахЭКС

Таблица11

РежимыЭКС Всего,

ХарактеросложненийЭКС

VVIn=19

AAIn=11

DDD

n=8

n/%

Технические:
Переломэлектрода	2	4	2	8/11,9
Дислокацияэлектрода	4	6	1	11/16,4
Преждевременноеистощениеэлементапитания	3	2	-	5/7,5
Потеряфункциисинхронизации(гипосенсинг)	3	5	1	9/13,5
Медико-биологические:
МиопотенциальноеингибированиеИВР	8	5	-	13/19,4
Повышениепорогастимуляции(блокада«выхода»)	3	2	1	6/8,9
Синдромкардиостимулятора	10	3	-	13/19,4
АВблокадаII-IIIстепени	-	2	-	2/3,0
Итого:	33/49,3	29/43,2	5/7,5	67/100

Понашимданным,частотаосложненийЭКСупациентовсVVI-стимуляциейсоставила49,3%отобщегоколичестваосложнений,у

пациентовсAAI-стимуляцией–43,2%иупациентовсDDD-стимуляцией–7,5%.Кромеэтого,выявленынекоторыеособенностираспределенияразличныхосложненийсучетомрежимаЭКС.Так,синдромкардиостимуляторанаиболеечастовыявлялсяприоднокамернойжелудочковойЭКС,особенновслучаяхфиксированнойчастотыЭКС(76,9%).Осложнения,связанныесдефектамиэлектрода(переломидислокацияэлектрода),относительночастодиагностировалисьупациентовсоднокамернойAAI-стимуляциейиDDD-стимуляцией(75,0и63,7%соответственно).

АнализчастотыивыраженноститревожныхрасстройстввзависимостиотхарактераосложненийЭКСпоказал,чтолишьудвухпациентовуровеньтревогисоответствовалнорме,тоестьнепревышал7баллов(табл.12).Субсиндромальнаятревогадиагностироваласьв34,3%случаевиклиническивыраженнаятревога

–в62,7%случаев.Необходимоотметить,чтововсехвидах

нарушенийЭКСчастотаклиническивыраженнойтревогипреобладаланадсубсиндромальнойтревогой.

ЧастотатревожныхрасстройствприосложненномтеченииЭКС(n/%)

Таблица12

Характеросложнений ЭКС	n	Уровеньтревоги,баллы
		<7	8–10	≥11
Переломэлектрода	8	–	2/25,0	6/75,0
Дислокацияэлектрода	11	–	2/18,2	9/81,8
ПреждевременноеистощениеэлементапитанияИВР	5	–	2/40,0	3/60,0
Потеряфункциисинхронизации	9	1/11,1	3/33,3	5/55,6
МиопотенциальноеингибированиеИВР	13	–	4/30,8	9/69,2
ПовышениепорогаЭКС	6	–	2/33,3	4/66,7
Синдромкардиостимулятора	13	1/7,7	3/23,1	9/69,2
АВблокадаII–IIIстепени	2	–	1/50,0	1/50,0
Итого:	67/100,0	2/3,0	23/34,3	42/62,7

В процентном	отношении клинически	выраженная тревога
преобладала при	осложнениях ЭКС,	сопровождающихся

синкопальнымиилипресинкопальнымиприступами,особеннопри

переломеидислокацииэлектрода,миопотенциальномингибированииИВР,атакжеупациентовссиндромомкардиостимулятора.

Сравнительная оценка показала, что уровень тревоги был

наивысшимупациентовсосложнениямиЭКС,требующимиповторнойоперации–реимплантациикардиостимулятораи/илиэлектрода(табл.13).Так,вслучаяхпереломаидислокацииэлектрода,нарушениярежимаЭКС(потеряфункциисинхронизации)средниебаллыклиническивыраженнойтревогиоказалисьнаибольшими.ЭтообъясняетсянетольковыраженнойсимптоматикойданныхнарушенийЭКС,ноитревогойпереднеизбежнойоперацией.

Таблица13Сравнениевыраженноститревожныхрасстройств

приразличныхвидахосложненийЭКС(M±m)

ВидыосложненийЭКС		Уровеньтревоги,баллы
		8–10		≥11
Переломэлектрода	9,35±0,44		13,74±0,53
Дислокацияэлектрода	9,52±0,38		14,08±0,49
Преждевременноеистощениеэлементапитания	9,31±0,36		12,62±0,38
Потеряфункциисинхронизации	9,47±0,35		13,26±0,42
Миопотенциальноеингибированиекардиостимулятора	9,40±0,41		14,17±0,51
Повышениепорогастимуляции	9,28±0,32		12,58±0,46
Синдромкардиостимулятора	9,36±0,33		13,39±0,45

ПритакихосложненияхЭКС,какмиопотенциальноеингибированиеИВР,синдромкардиостимулятораиповышениепорогастимуляциинаблюдаласьтранзиторнаяирецидивирующаясимптоматиканеэффективностиЭКС.Следуетотметить,чтоприотсутствииклиническихпроявленийижалобпациентов,несмотрянаналичиенарушенийЭКС,чтохарактернодля

«стимуляторнезависимых»пациентов,имеющихдостаточновысокую

частотуспонтанногосердечногоритма,уровеньтревогипрактическинеотличалсяоттаковыхупациентовснормальнойработойсистемыЭКС.СредниебаллысубсиндромальнойтревогиприразличныхосложненияхЭКСтакжесущественнонеотличались.

Сравнительнаяоценкапоказала,чтовгруппепациентовсосложнениями(неэффективностью)ЭКСсреднийбаллтревожныхрасстройствдостоверновыше,чемвгруппепациентовснормальнымтечениемЭКС(рис.5).

Уровеньтревоги,

баллы

₁₄ ОсложненнаяЭКС

12

¹⁰ 12,8

8

6

4

2

0

НеосложненнаяЭКС

9,7

Рис.5.СравнениесреднихпоказателейуровнятревогиприналичииосложненийЭКСибезних.

ТакжевслучаеразвитияосложненийЭКСотмечаетсядинамикатревожныхрасстройстввзависимостиотвозраста(табл.14).Так,упациентовсосложненнымтечениемЭКСиввозрастестарше60-тилетповышениеуровнятревогиболеевыражено,чемупациентовбезосложненийЭКС.Упациентовстарше70летисосложненнойЭКСпосравнениюсвозрастнойгруппой60-69летотмечаетсядажетенденциюкснижениюуровнятревоги.

Следуетотметить,чтодостоверноеразличиеуровнятревогиприналичиииотсутствииосложненийЭКСвыявленоивдругихвозрастныхгруппах:до50-тилет,50-59и60-69лет.Посравнениюсдругимивозрастнымигруппамиупациентовстарше70-тилетразвитиеосложненийЭКСсказываетсянавыраженноститревогименеезначительно(p>0,05).Это,возможно,объясняетсяисходно

высокой выраженностью тревожных расстройств и низкойреактивностьюданнойкатегориибольныхсИВР.

Таблица14

СравнениетревожныхрасстройствсучетомтеченияЭКСивзависимостиотвозрастапациентов(M±m)

ТечениеЭКС	Возрастбольных,годы
	<50	50-59	60-69	>70
НеосложненнаяЭКС	10,52±0,35	10,83±0,41	11,96±0,39	12,64±0,42
ОсложненнаяЭКС	12,18±0,37	12,59±0,38	13,51±0,43	13,25±0,37

Необходимоотметить,чтовгруппепациентовстарше70-тилетнаиболеечастодиагностировалсясиндромкардиостимулятора(в61,5%случаев)имиопотенциальноеингибированиеИВРтипаVVI(в53,8%случаев).Впервомварианте,возникновениедекомпенсированногосиндромакардиостимуляторасвязаносгемодинамически«неполноценной»VOO-стимуляцией.Этообъясняетсяфиксированнымискусственнымритмомсердцаиотсутствиемгемодинамическоговкладасистолыпредсердий.НегативныйгемодинамическийэффектVOO-стимуляцииособенноусиливаетсяприпереходеизгоризонтальногоположениявортостатическое,чтоприводиткусилениюишемии/гипоксииголовногомозганафонецереброваскулярнойнедостаточности.Вовторомварианте,повышениетревожногофона,нарядусвышеуказаннымифакторами,объясняетсякратковременнойингибицией(отключением)ИВРприVVI-иAAI-стимуляцииинизкимилиподавленнымавтоматизмомспонтанноговодителяритма,чтовызываетпреходящуюасистолиювплотьдоразвитиясинкопальныхприступов.ЧастотадругихвидовосложненийЭКСвразличныхвозрастныхгруппахотличаласьнесущественно.

ДляобъективнойоценкивлиянияосложненийЭКСнапсихоэмоциональноесостояниепациентовсИВРпредставляетсяважнымизучениединамикитревожныхрасстройствуоднихитехжебольныхдоипослевозникшихосложненийЭКС(табл.15).Необходимоотметить,чтонезависимоотвидаосложненийЭКС

отмечалосьдостоверноеповышениеуровнятревогивсвязиснеэффективностьюЭКС.БолеевыраженнаядинамикатревожныхрасстройствнаблюдаласьвслучаевозникновениямиопотенциальногоингибированияИВР(всреднемна26,1%;p<0,001),припереломеидислокациистимулирующегоэлектрода(всреднемна23,8и26,8%соответственно;p<0,001)иупациентовссиндромомкардиостимулятора(всреднемна22,9%;p<0,001).

Таблица15СравнениеуровнятревогидоипослеразвитияосложненийЭКС

ВидыосложненийЭКС	Уровеньтревоги,баллы		p
	Доосложнения	Нафонеосложнения
Переломэлектрода	10,42±0,33	12,90±0,35	<0,001
Дислокацияэлектрода	10,14±0,32	12,86±0,41	<0,001
Потеряфункциисинхронизации	9,98±0,30	11,94±0,35	<0,01
Преждевременноеистощениеэлементапитания	11,06±0,36	12,61±0,34	<0,05
МиопотенциальноеингибированиеИВР	10,43±0,32	13,15±0,37	<0,001
Повышениепорогастимуляции	11,28±0,31	12,69±0,32	<0,05
Синдромкардиостимулятора	10,64±0,36	13,08±0,34	<0,001

УпациентовспостояннойЭКСтакжебылобнаруженвысокийуровеньличностнойиситуационнойтревоги[Nasiłowska-BarudA.,1993].Реальноевосприятиесебяхарактеризовалосьумереннымипотребностямивуспехе,всоциальномаспекте–умереннойзаинтересованностьювинтерперсональныхконтактах.Однако,видеальномвосприятииинтенсивностьпотребностейвуспехе,атакжевсоциальныхконтактахбылагораздозначительнее.ПациентысИВРособонуждалисьвпониманииисочувствиидругих(DunnerD.etal.,2001).

Такимобразом,нарядуссоматическимисостояниямииличностнымиособенностямипациентовналичиеИВРсердцаоказываетсущественноевлияниеначастотуивыраженность

тревожныхрасстройств,обусловленныхЭКС,особенновслучаевозникновениянарушений(осложнений)ЭКС.