Коррелятыжелудочковыхаритмий

Желудочковыеаритмиибылизарегистрированыу97пациентовиз940(10,3%).Половина(47%)этихпациентовимелипродолжительнуюисторию(анамнез)аритмий.Изучениеодномерныхсвязейпоказало,чтоналичиеаритмическогоанамнеза(r=0,30;p<0,0001),низкаяФВлевогожелудочка(r=-0,24;p<0,0001)ивозраст(r=0,09;p=0,006)достовернопредсказываютжелудочковыеаритмии.Мужскойполиподавленноенастроение(минорныйстатус)недостовернокоррелировалисжелудочковымиаритмиями:p=0,11иp=0,14соответственно.Примернополовина(53%)пациентовиспыталижелудочковыеаритмиивовремягоспитализации,которыепроявлялисьвосновномкороткимиэпизодаминеустойчивойжелудочковойтахикардии,однакоу14пациентоввозникалаустойчиваяжелудочковаятахикардия(ЖТ)иу3пациентавэтовремябылазарегистрированаэпизодфибрилляциижелудочков.Позавершениюрегистрациивгоспитализациюбылиотмеченыеще59аритмичныхсобытий;13изнихпроизошлиупациентовсжелудочковымиаритмиямивовремяихрегистрации.Аритмичнымисобытиями,происходящимипослезавершениярегистрации,были,преждевсего,устойчивыеаритмии,втомчислев64%случаеврегистрироваласьустойчиваяЖТилифибрилляцияжелудочков.

Сучетомкоррекцииклиническихидемографическихпредиктороваритмий(ФВ,возраст,пол,минорныйстатусианамнезаритмий)спомощьюрегрессионногоанализапоказано,чтофобическаятревогадостовернокоррелируетсжелудочковымиаритмиями.Отношениерисков(OР)выявило,что3-кратноеувеличениеуровняфобическойтревогиассоциируетсясувеличением

рискавозникновенияжелудочковыхаритмийв1,4раза(95%-ныйДИ

• 1,1-1,8;p=0,012).Срединезависимыхпеременных,анамнезаритмиибылсамымсильнымпредикторомболеепозднейаритмии(OР-12,0;p<0,0001),далееследуютФВлевогожелудочка(OR-0,28;p<0,0001)ивозраст(OР-1,5;p=0,003).Мужскойполтакжесильнокоррелировалсвозникновениемаритмий(OР-1.8),нонебылостатистическизначимым(p=0,065).Такжеминорныйстатус(противбелых)имелпрямуюкорреляциюсаритмией(OР-1,6),хотяразличиебыло

Чтобыоценитьпотенциальныйвкладкоморбиднойдепрессиивассоциациифобическойтревогисжелудочковымиаритмиями,нарядусдругимипредикторамиаритмий(ФВ,пол,возраст,историяаритмии,минорныйстатус)учитываласьналичиебольшойдепрессии.Вподгруппепациентовсдепрессиейтакжевыявлено,чтоонаявляетсяпредикторомаритмийсотношениемрисков1,4(95%-ныйДИ:1,1–1,9;p=0,006).Когдаучитывалосьналичиеодновременнофобическойтревогиидепрессии,небылопоказано,чтонетревогаинедепрессиянеимеютзначимуюпредсказательнуюценностьвотношенииаритмий:длятревогиOР1,3(p=0,11)идлядепрессииOР1,3(p=0,054).Этотвзаимныйдекремент(ослабление)действителен,иувеличениестандартнойошибкиотражаеткорреляциюмеждуэтимидвумяпредикторами.Вслучаесочетаниятревогиидепрессииусиленияпрогнозирующегоаритмиюэффектаненаблюдается.Чтобыпониманиясутиэтойпроблемынеобходимоизучатьпрогнозирующуюценностьсуммарногоиндексадепрессииифобическойтревоги.Этотсложныйподсчетпредсказалжелудочковыеаритмииснемногобольшейвеличинойэффекта,чемдепрессияитревогавотдельности(OР-1,6;95%-ныйДИ1,2–2,1;p=0,002).Этосвидетельствуетотом,чтотревогаидепрессиявслучаеихсочетанияразделяютобщийфактор,прогнозирующийжелудочковыеаритмии.

Такимобразом,полученныерезультаты,свидетельствующиеотеснойсвязифобическойтревогиижелудочковыхаритмий,позволяютпредполагать,чтодополнительныйрисквнезапнойсердечнойсмерти,связаннойстревогой,являетсярезультатомувеличеннойуязвимостисердцакэтимсобытиямипусковымих

механизмом.Крометого,этирезультатыпоказывают,чтоассоциацияфобическойтревогисаритмияминеограничиваетсяслюдьми,неимеющимисердечно-сосудистыезаболевания,нонаблюдаетсятакжеубольныхсИБС,принимающиелекарственныепрепараты.

Выраженностькорреляциимеждуфобическойтревогойижелудочковымиаритмиямиуменьшаетсяпослеучетаэффектадепрессии,ипоэтомупредполагают,чточастьэффектовтревогиотноситсяккоморбиднойдепрессии.Точнотакжекорреляциямеждудепрессиейижелудочковымиаритмиямибылаослабленапослепоправкинасопутствующуютревогу.Присочетаниитревогиидепрессиирисквозникновениепосравнениюскаждымфакторомвотдельностиувеличиваетсянесущественно.Рольстрессаилиотрицательногоаффектадоказанарезультатамилабораторныхисследований,вкоторыхпоказано,чтоумственноенапряжение(стресс)увеличиваетчастотужелудочковыхэкстрасистол.Известно,чтоспонтанновозникающийдистресстакжеувеличиваетчастотужелудочковойэктопииупациентов,перенесшихинфарктмиокарда,ипризастойнойсердечнойнедостаточности.

Классифицироватьсердечныесмертельныеслучаикаквнезапные,такиневнезапные,представляетсятруднойзадачей,таккаквомногихслучаяхфактсердечнойсмертиипродолжительностьеепризнаковнеустанавливается.Вотсутствиеточнойсубъективнойиклиническойинформации(например,больвгруди,кардиальныеферменты,изменениянаЭКГ),частоневозможноопределитьсуверенностью,лежатьливосновесмертиишемия,илилегочнаятромбоэмболиякакпредикторысмерти.Трудностьэтойзадачиможетбытьобъясненатем,чтовнесколькихкрупныхпроспективныхисследованияхпродемонстрированоослаблениекорреляциимеждутревогойивнезапнойсердечнойсмертьюпослепоправкинапотенциальныепеременные.Полученныеданныесвидетельствуют,чтоаритмичныймеханизмлежитвоснове,покрайнеймере,частично,дополнительногориска,обусловленногофобическойтревогой.

Исследованияпоследнихлетпоказали,чтовеличинарискааритмий(OР:1,4),связанныхсналичиемфобическойтревогиниже,чемрисксмертности,окоторойсообщаласьраннее.Так,Hainesetal.

сообщил,чтомужчины,которыеимелиуровеньтревоги2,3и4,или

≥5баллов,показалиотносительныйрисксердечнойсмертности1,3,2,5и3,8соответственно,посравнениюсмужчинами,укоторыхуровеньтревогиравнялсянулюили1.

ОподобныхвеличинахрискасмертностиивнезапнойсердечнойсмертисообщилтакжеC.M.Albertetal.[2005],порезультатамамериканскогоисследованиясучастиемоколо34тыс.пациентов.Болеенизкиезначенияриска,полученныевэтомисследовании,возможно,связаныстем,чтопациентыскоронарнойболезньюсердцапринималибета-блокаторывподавляющембольшинствеслучаев(в80%случаев),которыепредупреждаютаритмии.Низкийуровеньрискасмертитакжеможетбытьчастичнымрезультатомтого,чтоприблизительнооднатретьданнойкогортыбылиженщины.Недавнопроведенноеклиническоеисследованиемедицинскихсестер(Nurses'HealthStudy)поповодуоценкикорреляционныхсвязейтревогиивнезапнойсердечнойсмертипоказало,чтоженщинысвысокимуровнемфобическойтревогиимеютстабильнонизкийрисквнезапнойсердечнойсмерти,чемрисксмертивмужскойкогорте.Так,уженщинсуровнемтревогивыше4баллаотносительныйрисксмертисоставил1,45посравнениюсженщинами,имеющимиуровеньтревоги0или1.

Несмотрянавыявленнуюсвязьтревогисрискомаритмий,небылоникакихдоказательствтого,чтоупациентовстревогойимеютсябольшеечислосердечныхфактороврискаилиболеетяжелоесердечно-сосудистыезаболевания.Однако,какправило,пациентысвысокимуровнемтревогиимеютбольшепроблемсоздоровьемисоматическиепризнаки.Такженельзяутверждать,чтопровоцирующееаритмиювлияниетревогиноситвторичныйхарактерсучетомиспользуемыхпрепаратов,вчастности,бета-блокаторовиантиаритмиков,посколькуэтилекарствапринималипациентыкакснизкимуровнемтревоги,такисвысокимуровнем.

Однакорезультатыэтогоисследованияконтрастируютсрезультатамидругогоисследованияу5000пациентов,вкоторомсообщилосьонизкойсмертностиприналичиитревогипослепоправкинанесколькопредикторовсмерти.Необходимоотметить,чтовэтомисследованиифакткоронарнойболезнисердца

устанавливалсянеспомощьюкоронароангиографии,аметодовоценкитолерантностикфизическойнагрузке.Этонепозволялоопределитьистиннуючастотукоронарнойболезнисердцавгруппепациентовсвысокойтревогой.

Данноеисследованиеимеетограничението,чтоуровеньтревоги,возможно,такжеопределялсявлияниемаритмийилидругихсобытий,происходящихвовремярегистрациипригоспитализации.Однако,фобическаятревога–устойчиваямерареакциичеловекаответитьнаопределенныевнешние(средовые)ситуации(боязньвысоты,страхпередпереполненнымиместами,страхпередиспользованиемобщественноготранспорта).Поэтому,маловероятно,чтовозникновениеаритмийизменилоуровеньтревоги,потомучтовбольшинствеслучаеваритмии,которыепроизошливовремягоспитализации,былибессимптомными(неустойчиваяжелудочковаятахикардия)ибольныминеощущались.Наконец,тревоганебылосвязанасдлительностьюнаблюденияиколичествомповторныхгоспитализацийпациентов.

Другоеограничениеданногоисследованиясостоитвтом,чтоуровеньтревогиопределялсяпутемсамооценкипациентов,хотядляэтоготребуетсяпроведениеинтервьюспациентомиустановлениеДиагностическихиСтатистическихкритериевпсихическихрасстройств,атакжеиспользованиеРуководстваподиагностикепсихиатрическихдиагнозов.Ранниеисследованияпродемонстрировали,чтовысокийуровеньтревогипоподшкалеКроун-Крисппозволяетразличитьпсихиатрическихпациентовстревогойибезнее,атакжедостовернодифференцироватьтревогуифобическиеневрозыотобсессивно-компульсивныхидепрессивныхневрозов(p<0,01).Такжепоказано,чтовысокийуровеньтревогивыявляетсяупациентовспаническимрасстройствомиприводиткпредотвращениюопределенныхвызывающихстрахситуаций.Всовокупности,результатыисследованийокорреляциимеждуострымиэпизодамиповышенногопсихологическогонапряжения(стресса)ижелудочковойэктопиейпредполагают,чтоситуативныеиливнешниеспусковыемеханизмымогутвызватьвегетативныеизменения,такиекаккровяноедавление,сердечныйритм,изменениячастотыдыхания,которыймогутпровоцироватьаритмию.

Врезюмеследуетотметить,чтополученыданные,свидетельствующиеотом,чтофобическаятревогаидепрессивнаясимптоматологиясвязанысувеличеннымрискомаритмий,особенноупациентовскоронарнойболезньюсердца.Степеньрискажелудочковыхаритмийвслучаяхсочетаниятревогиидепрессии,существеннонеотличаетсяоттаковогоприизолированномприсутствиитревогиидепрессии.Такжеустановленыпричинно-следственныесвязитревоги/депрессииижелудочковыхаритмий,чтопредполагаетучастиеихвмеханизмахаритмогенеза.