Списоксокращений

АГАВАДАКШВСРВССГТРИВРИБСИКДЖЭМКБНЖТНСРОИМПАПТСРССЗ

СССУЭКСХСНФКФП

• артериальнаягипертензия

• атриовентрикулярное

• артериальноедавление

• аортокоронарноешунтирование

• вариабельностьсердечногоритма

• внезапнаясердечнаясмерть

• генерализованноетревожноерасстройство

• искусственныйводительритма

• ишемическаяболезньсердца

• имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор

• желудочковаяэкстрасистолия

• Международныйклассификаторболезней

• наджелудочковаятахикардия

• нарушениесердечногоритма

• острыйинфарктмиокарда

• паническаяатака

• посттравматическоестрессовоерасстройство

• сердечно-сосудистыезаболевания

• синдромслабостисинусовогоузла

• электрокардиостимуляция

• хроническаясердечнаянедостаточность

• функциональныйкласс

• фибрилляцияпредсердий

Раздел1.Психосоматические отношенияукардиологическихпациентов

1. Распространенностьипрогностическоезначениеаффективныхрасстройствприкардиоваскулярнойпатологии

Аффективныенарушенияявляютсяоднимиизнаиболеераспространенныхпатологическихизмененийпсихическойсферычеловека.ПоданнымВОЗот2до5%населенияпланетывразныепериодысвоейжизнистрадаютдепрессиямии20-30%средиконтингента,наблюдаемоговобщеймедицинскойпрактике.Средисоматическихбольныхдепрессиявстречаетсяв19-49%.АффективныерасстройстванаиболеевыявляютсяубольныхССЗ.

Е.И.Чазов[2004]подчеркиваетувеличениесмертностиотсердечно-сосудистыхзаболеванийзапериодс1990по2003г.исвязываетэто,вчастности,свысокойраспространенностьюутакихбольныхдепрессивныхрасстройств.Некоторымиавторами[Dobbels

F.etal.,2000]депрессиярассматриваетсякакнезависимыйфакторрискаразвитиякардиоваскулярныхзаболеваний.

F.Lasperance[2000]выделяетдепрессиювкачествесамостоятельногофакторарискаповышениясмертностипослеперенесенногоинфарктамиокарда.Убольныхдепрессиейболеечемна7%вгодувеличиваетсядоляповторныхкоронарныхкатастрофиливмешательствнасердце[ShiotaniI.etal.,2002].ПоданнымСмулевичаА.Б.[2005],распространенностьтревожно-депрессивныхипаническихрасстройствубольныхартериальнойгипертониейсоставляет40и19%соответственно.

Сочетаниестрессовых,депрессивныхитревожныхрасстройствсразличнымисердечно-сосудистымизаболеваниями(ССЗ)являетсяобщеизвестнымвклиническойпрактикефактом[БобровА.Е,2004;ДовженкоТ.В.,2008].ВнастоящеевремявозросшийинтерескданнойпроблемеобусловленширокойраспространенностьюпсихическихрасстройствиССЗиихсоциальнойзначимостью[КрасновВ.Н.,2002;СыркинА.Л.,2003;GlassmanA.H.etal.,2002;

SurteesP.G.,WainwrightN.W.J.etal.,2008],атакжеопределяетсяобщностьюихпатогенетическихмеханизмов[ИбатовА.Д.,2007;CarneyR.M.FreedlandK.E.,2004].Так,психоэмоциональныерасстройствачастоассоциируютсясишемическойболезньюсердца(ИБС)иартериальнойгипертензией(АГ),которыеотносятсякчислунаиболеераспространенныхССЗ.

Показано,чтонегативныемежличностныеотношения,враждебностьихроническийстресснаработеассоциируютсясповышениемдиастолическогоАД[BrondoloE.,2003],втовремякакпозитивныеэмоциисвязанысоснижениемАД[OstirG.V.,2006].Впоследниегодывсебольшеевниманиеобращаетсяна«АГнарабочемместе»какодинизчастовстречающихсявариантовстресс-индуцированнойАГ[ОстроумоваО.Д.,ГусеваТ.Ф.,2002].ТакжевыделяютАГ«белогохалата»,котораяобусловленатревогойприизмеренииАДивожиданииповышенногоАД[SpruillT.M.,2007].

ПатологическаяассоциациядепрессиииАГтакжеочевидна.Вбольшинствеэпидемиологическихисследованийупациентов,страдающихдепрессивнымирасстройствами,выявленповышенныйрискразвитияАГвтечениепоследующих5-16лет[MeyerC.M.,2004;ScalcoA.Z.,2005].Крометого,средибольныхсвыраженнойдепрессиейчастотавыявляемойАГбылапочтив3разавышепосравнениюсгруппойпсихическиздоровыхлиц.Установлено,чтоупациентовсАГналичиедепрессиисвязаносвозрастаниемрискаинсультав2,5разаисердечно-сосудистойсмертности.ВисследованииSHEPупожилыхбольныхповышениевыраженностидепрессивныхрасстройствна5пунктовпошкаледепрессиибылосвязаносвозрастаниемсмертностина25%ирискаинсультаилиОИМна18%.Депрессиясущественноснижаетприверженностькантигипертензивнойтерапии(WangP.S.,2003).Втовремякаккомплекснаятерапияантидепрессантамиспособнаповыситьприверженностькантигипертензивнымпрепаратампочтивдвараза(78%против31%;p<0,001)идобитьсяболеенизкогоАД[BognerH.R.,deVriesH.F.,2008].Однаконадопомнить,чтонекоторыеантигипертензивныепрепаратымогутвызыватьдепрессию[ShrivastavaS.,KocharM.S.,2002].

ВисследованииNHANESIвтечение7-16летнаблюдениятревожныерасстройстваассоциировалисьсповышениемрискаразвитияАГв1,8раза.Поданным20-летнегоФремингемскогоисследования,вотличиеотженщин,умужчинсреднеговозрастастревогойрискАГбылповышенв2,2раза[WulsinL.R.,2005].S.J.C.Daviesetal.[1999]показали,чтоуамбулаторныхпациентовсАГчастотапаническогорасстройствав1,5разавыше,чемулицснормальнымАД.

ВнастоящеевремянаиболееизученвопросовлияниинаразвитиеИБСострогоихроническогопсихическогостресса,детальноизученыпатогенетическиеегомеханизмы[СыркинА.Л.,СмулевичА.Б.,ДробижевМ.Ю.идр.,2005;НикитинаЮ.,КопыловФ.,2008;HolmanE.A.,2008;Wilbert-LampenU.,2008].Установлено,чтопризнакистрессавыявляютсяу75%пациентовсострымикоронарнымисиндромами[SchulmanJ.,MuskinP.,ShapiroP.,2005;NabiH.,2008].

Установленоувеличениегодовойлетальностив5,5разасредипациентовсповышеннымуровнемстрессаиОИМбеззубцаQ[WikmanA.,2008].Высокийуровеньежедневногостресса,поданнымисследованияCASIS,существенноснижаетэффектантиангинальноголечения.ВтожевремяприменениеантистрессорныхпрограммбылосвязаносулучшениемпрогнозаИБС[ReesK.,2006].

Вопросовлияниииндивидуальныхличностныхособенностейнавозникновение,течениеипрогнозССЗ,втомчислеиИБС,имеетмноголетнююисториюизучения.A.Rozanskietal.[1999]былопроведеносравнительноепроспективноеисследованиеубольных,относящихсякличностнымтипамА(агрессивность,амбициозность,активность,склонностьквраждебностиигневливости)иВ(безынициативноеповедение,отсутствиеамбицийиконкурентности).Приэтомпоказано,чтовтечение8,5годаОИМвстречаетсяв5разчащеубольныхИБСсличностнымтипомА,чтосвязаноименносразличиямивреакциинапсихотравмирующуюситуациюИБС.ОднаковопросопатогенныххарактеристикахповеденческоготипаАвсеещеостаетсядискуссионным[GallacherJ.,SweetnamP.,YarnellJ.,2003].

ВпатогенезеССЗвпоследниегодыпредложеноописаниеличностноготипаD–тенденцияподавлятьэмоциональныйдистресс[PedersenS.S.etal.,2004].ЛичностныйтипDупациентовсхроническойсердечнойнедостаточностьюиснижениемфракциивыброса,атакжеупациентоввближайшемпериодепослекоронарногостентированияассоциируетсяcповышеннымсодержаниемвкровициркулирующихцитокинов.

Приизученииличностныхособенностейбыливыделеныиотдельные«токсические»компоненты:безнадежностьипессимизм,влияющиенакардиальныесобытия[KubzanskyL.etal.,2005].Какпоказываетнаблюдениеза2832американцамиввозрасте45-77летвтечение12летбезустановленногодиагнозаИБС,безнадежностьповышаларискразвитияИБС,атакжелетальногоисходав2,1раза.Пессимизмявляетсявозможнымпредшественникомдепрессиии,сопряженснеблагоприятнымкардиальнымпрогнозом.Показано,чторискразвитияИБС,втомчислефатальногоОИМ,возрастаетв2,27разаупациентовсвысокимуровнемпессимизма[KubzanskyL.etal.,2001].

ВпоследниегодыактивноисследуетсявзаимосвязьдепрессивныхнарушенийиразвитиеИБС.Приэтомдепрессияизучаетсявдвухаспектах:нетолькокакпсихическоерасстройство,вызванноеналичиемсоматическойпатологии,ноикакпредикторсамогозаболеванияисмертностиотнего,атакжекакфакторпатогенезаССЗ.ВцеломрядепроспективныхисследованийналичиедепрессииповышалорискразвитиявбудущемИБСнезависимоотхорошоизвестныхфактороврискаССЗ[ГоштаутасА.,ШинкареваЛ.,2002;NicholsonA.etal.,2006].Депрессивныерасстройствавстречаютсяу20%пациентовсостабильнойстенокардиейи42-47%послеОИМ[ПогосоваГ.В.,2004;RuoB.etal.,2003].ВкрупнейшемисследованииВОЗ[MoussaviS.etal.,2007]симптомыдепрессивногоэпизодавтечение1годаупациентовсостенокардиейвыявлялисьв4,5%случаев.

ВРоссийскомисследованииКОМПАСсредипациентовобщесоматическойклиникипоказаноналичиереакцийдепрессивногоспектрау56,0%идепрессивныхсостояний–у30,9%больныхсИБС,приАГ–соответственноу52,0и27,6%больных[ОгановР.Г.и

др.,2004].Значимоевозрастаниеуровняобращаемостивобщемедицинскуюсетьвзависимостиотналичияаффективных,тревожныхисоматоформныхрасстройствотмеченотакжеврепрезентативнойбританскойнациональнойвыборкевработеN.Schmitzetal.[2002].

Данныйфеноменможетбытьнетолькоэмоциональнойреакцией

пациентанасерьезноезаболевание,ноипризнакоммультисистемногорасстройства.Присопутствующейдепрессиичастотаишемическихсобытийвозрастаетв1,4-6,7раза,втомчислев1,4-2,6разафатальных[BarthJ.etal.,2004].ПоданнымпроспективногоисследованияEPIC-Norfolk,большаядепрессияассоциироваласьсповышениемв2,7разасмертностиотИБС[Surtees

P.G.etal.,2008].ПоявлениедепрессиипослеперенесенногоОИМсвязаносповышениемлетальностив2,3разавтечение8лет[DickensC.etal.,2008].

Сегодня нет абсолютной ясностив том, почемубольные с

депрессиейпредрасположеныкразвитиюИБС.Предполагают,чтовозможнымпатофизиологическиммеханизмомтакойвзаимосвязимогутбытьнарушениявсвертывающейсистемекрови[HemingwayH.etal.,1999].Вероятно,тенденциякповышениюагрегациитромбоцитовявляетсяоднойизбиологическиххарактеристикдепрессии.Возможно,этиизменениямогутобъяснитьвысокуючастотуразвитияОИМубольныхдепрессией[Frasure-SmithN.etal.,1999].

Значениедепрессиивкачествепредикторасердечно-сосудистыхкатастрофноситболееакцентуированныйхарактерупациентовсаритмиями[AriyoА.еtаl.,2000].Убольныхстревожно-депрессивнымирасстройствамиприхолтеровскоммониторированииЭКГвыявляетсяпониженнаявариабельностьсердечногоритма(ВСР),причемстепеньееснижениякоррелируетсвыраженностьюсимптоматики:чемвыраженнаядепрессия,темболеенизкаяВСР.

Такжепоказановлияниедепрессиинавозрастаниечастотывнезапнойсердечнойсмерти[IrvineJ.etal.,1999].Однакоивэтихслучаяхподчеркиваетсярольсопутствующихдепрессиисоциальныхфакторов.Известно,чтопациентысдепрессиейимеютнизкуюприверженностьквыполнениюврачебныхрекомендаций[Погосова

Н.В.,2004;McAlisterF.A.etal.,2007].Так,пристойкойдепрессиичастотаотказаоткуренияснижаетсяна77%,приеммедикаментов–на50%,выполненияфизическихнагрузок–на43%,посещениереабилитационныхмероприятий–на50%[KronishI.M.etal.,2006].Втожевремя,лечениедепрессииповышаетприверженностьпациентовпослеострыхкоронарныхсиндромов[RieckmannN.etal.,2006].

Депрессиясопровождаетсяповышениемв2-2,8разарискаразвитияхроническойсердечнойнедостаточности(ХСН)упожилыхпациентов[WilliamsS.A.etal.,2002].УгоспитализированныхпациентовсдекомпенсациейХСНдепрессивныенарушениярегистрируютсяв35-87%случаев[vanMelleJ.P.,2005].УпациентовсХСНгодоваялетальностьпривыраженнойдепрессиивозрасталав2,2раза,ачастотаповторныхгоспитализаций–в3раза[JiangW.etal.,2004].

ТревогатакжечастоассоциируетсясИБС.Показано,чтотревожныерасстройствасопровождаютсяповышениемрискаразвитияИБСв1,3-4разаумужчини4,2разауженщин[EakerE.D.etal.,2005;SmollerJ.W.etal.,2007].ПоданнымM.DeWaal[2006],клиническивыраженнаятревогадиагностируетсяу40%пациентовсИБС,субклиническая–у20%.Крометого,уданнойкатегориипаническоерасстройствоотмеченов10-34%случаев[FleetR.etal.,2000].

Поданнымпроспективного3-летнегоисследования,приналичиитревогив2разавозрастаетрискнефатальногоИМилисмерти[ShibeshiW.A.etal.,2007].Генерализованнаятревогаупациентовсостабильнойстенокардиейтакжесопровождалось2-кратнымповышениемчисласердечно-сосудистыхосложнений[Frasure-Smith

N.etal.,2008].Крометого,тревожныерасстройствавыявляютсяу50%госпитализированныхпациентовсострымикоронарнымисиндромами.Тревогавостромпериодеинфарктамиокардасопровождаетсяувеличениемв2,5-5разасердечно-сосудистыхосложнений.Послечрескожногокоронарноговмешательствасубтревогавыявляласьв40%случаев,умереннаятревога–в29%итяжелая–в6%[PedersenS.S.etal.,2008].

Вкачествеосновныхпатофизиологическихмеханизмовнегативноговлияниятревожныхидепрессивныхрасстройствна

течениекардиоваскулярнойпатологиидоипослепроведенияоперативныхвмешательствнасердцерассматриваютизмененияперфузиимиокардаиавтономнойрегуляциисердца,повышениеуровнятромбогенеза,активизациягипоталамо-адреналовойсистемыивоспалительныхпроцессов[ПогосоваГ.В.,2004;MallikS.etal.,2005].СредипатогенетическихповеденческихфакторовосновноевниманиеуделяетсяснижениюуровнякомплаентностикрекомендациямполечениюипрофилактикеССЗ[ZiegelsteinR.,2001].

ДепрессиивкардиохирургическойпрактикевстречаютсячастоиоказываютвыраженноенегативноевлияниенаклиническийпрогнозССЗ,атакженапрофессиональнуюреабилитациюисоциальнуюадаптациюпациентов,перенесшихаортокоронарноешунтирование–АКШ[СмулевичА.Б.,2005;RafanelliC.etal.,2006].

Вотличиеотдепрессиитревожныерасстройстваизученыв

меньшейстепени,хотяврядупричинсниженияадаптационныхвозможностейупациентов,подвергающихсякардиохирургическимвмешательствам,втомчислеиимплантацииИВР,онизанимаютлидирующиепозиции.C.Теnnant[2000]отметил,чтогипервентиляционныйсиндром,сопровождаясьзачастуютревожно-фобическойсимптоматикой,достоверноповышаетрисккоронарногоангиоспазмаиаритмий.O.Barbarashetal.[1998]прихолтеровскоммониторированииЭКГвпервыесуткипослеоперацииАКШнаблюдалиразвитиекоронарнойнедостаточностииаритмийупациентовстревожно-фобическойсимптоматикой.Паническиеатакиврамкахтревожно-фобическихрасстройстввызываютповышениеуровняуглекислогогазавкровииишемиюмиокарда[FleetR.P.etal.,2001].Показано,чтостойкаяиклиническивыраженнаятревогаснижаетэффективностьпослеоперационныхреабилитационныхмероприятийиоцениваетсякакпредикторухудшенияпрогноза[FitzsimonsD.etal.,2003].

Эмоциональноенапряжение(стресс)облегчаетвозникновениесердечныхаритмий,включаявнезапнуюсердечнуюсмерть.Распространенностьтревогиидепрессииукардиологическихпациентовзначительновышепосравнениюсоздоровымнаселением.Рисксердечно-сосудистойсмертностиувеличен,особенноу

пациентов,страдающихдепрессией.Коморбидныетревожныерасстройстваухудшаюттечениеаритмийсердца.Расстройстванейрогеннойрегуляциисердцаспреобладаниемсимпатическихвлияний,какпредполагают,являетсяпричиннойнарушенийсердечногоритма.Эмоциональнаяреакциянасердечныеаритмииотличаетсявбольшойстепенимеждулюдьми.Эмоциональноенапряжение(стресс)можетследоватьзакупированиемнарушенийсердечногоритма.Эмоциональноенапряжениеисердечныеаритмиивзаимноусугубляюттечениедругдруга,создаваяпорочныйкруг.Соматоформныесердечныеаритмии,восновном,имеютпсихогенноепроисхождение.Инструментальныеисследованияичастыевизитыпациентамиврачамогутусилитьхронизациюболезни[SiepmannM.,KirchW.,2010].

Такимобразом,приведенныеданныесвидетельствуютовысокойраспространенностиукардиологическихбольныхпсихоэмоциональныхрасстройств,крайненеблагоприятновлияющихнатечениеипрогнозССЗ.Отсюдапонятнанеобходимостьсвоевременнойдиагностикиикоррекциикоморбидныхпсихическихнарушений.