70 • Хронический панкреатит

чительный разброс статистических данных прежде всего обусловлен разли­чиями в критериях определения панкреатита, исследованиями отдельных популяций пациентов, имеющих различный риск развития ОП, а также различиями в методиках проведения манипуляции, в опыте эндоскопистов и типе используемого оборудования. Кроме того, известно, что большин­ство эпизодов развития ЭРХПГ-индуцированных панкреатитов протекают в легкой форме (около 90 %) и могут быть не диагностированы, и только около 10 % случаев характеризуются развитием тяжелого панкреатита с длительной госпитализацией, интенсивной терапией и использованием главных ресурсов больницы; эти пациенты также имеют существенную смертность. Однако в последние годы, несмотря на технические усовер­шенствования и большой накопленный опыт эндоскопии в проведении ЭРХПГ, частота развития постманипуляционных панкреатитов все еще не уменьшилась [468].

Хотя процесс инициации патофизиологических механизмов с развити­ем ОП при ЭРХПГ остается не до конца ясным, считается, что, так же как и при других этиологических формах ОП и ХП, происходят деструк­ция паренхимы и аутолиз тканей ПЖ собственными ферментами. Этот механизм был представлен В. Glasbrenner и соавт. в экспериментальной модели на животных [229J. Поскольку триггерный механизм, вызываю­щий преждевременную внутриклеточную активацию трипсиногена, до сих пор неизвестен, существует альтернативный механизм, когда механиче­ское повреждение ацинарных клеток приводит к оксидативному стрессу, нуклеарной транслокации ядерного фактора каппа В и последующей транскрипции провоспалительных цитокинов. Эта последовательность со­бытий сопровождается хемоаттракцией, активацией макрофагов, Т-лим-фоцитов и нейтрофилов, которые являются ответственными за последую­щие некрозы ацинарной паренхимы и прогрессирование провоспалитель-ного каскада [177], о чем мы более подробно поговорим в главе 3 моно­графии. Сейчас же мы рассмотрим основные причинные факторы разви­тия ОП после эндоскопических манипуляций, включающие механиче­ские, химические, ферментные и микробные факторы развития постма-нипуляционного ОП.

Механические факторы прицельно изучались в недавнем проспектив­ном мультицентровом исследовании М. L. Freeman и соавт.; авторами бы­ло определено, что баллонная дилатация сфинктера Одди, затруднения при канюляции БДС, панкреатическая сфинктеротомия и многократные инвазии в ГПП являются независимыми факторами частоты развития по­стманипуляционных панкреатитов [217].

Канюляционная травма БДС — наиболее частая причина развития спаз­ма сфинктера Одди и/или его отека, в результате чего создаются условия для нарушения оттока панкреатического сока с последующим развитием ОП. Важность этого механизма была недавно выдвинута на первый план японской группой [84], показавшей, что частота ОП после эндоскопиче­ской папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) значительно выше, чем после ЭРХПГ. Однако панкреатит, развившийся после ЭПСТ, имеет значитель­но более благоприятное течение, что было объяснено авторами снижением внутрипротокового давления.

Установка панкреатического стента является наиболее эффективной процедурой, препятствующей развитию постманипуляционного панкреа­тита. Было доказано, что установка стентов в ГПП значительно уменьшает частоту развития ОП после билиарной сфинктеротомии при дисфункции сфинктера Одди [213, 463], после панкреатической сфинктеротомии [385],