364 • Хронический панкреатит

ветственно, купируется болевой синдром. Кроме того, симптоматический эффект ферментных препаратов объясняется нормализацией пищеварения в тонкой кишке, которое страдает при внешнесекреторной недостаточно­сти [37]. Регуляция функции ПЖ, осуществляемая панкреатическими эн­зимами, лежит в основе лечения и профилактики значительных наруше­ний процесса пищеварения и образования панкреатического сока.

Показаниями для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью являются [95]:

1. стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

2. прогрессирующая трофологическая недостаточность;

3. стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы.

В связи с чрезвычайно большой представленностью различных по со­ставу и клиническим эффектам полиферментных препаратов на фармако­логическом рынке мы вначале остановимся на общих характеристиках по­лиферментных препаратов, а затем с позиций патофизиологии и доказа­тельной медицины осветим современные принципы заместительной поли­ферментной терапии.

6.2.3.1. Общая характеристика полиферментных препаратов

Полиферментные препараты — это комбинированные многокомпонентные лекарственные средства, преимущественно животного происхождения, ос­новным действующим субстратом которых является панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (желчными ки­слотами, гемицеллюлазой, симетиконом, адсорбентами и др.) [76].

Соответственно, основным компонентом полиферментных препаратов является экстракт ПЖ — панкреатин, содержащий протеазы (в основном трипсин), липазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе эмульгирован­ного желчью нейтрального жира (преимущественно в двенадцатиперстной кишке, в тонкой кишке ее активность резко снижается). Протеазы расще­пляют белки на аминокислоты; амилаза расщепляет внеклеточные полиса­хариды и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки [17].

Полиферментные препараты, в зависимости от комбинации входящих в их состав компонентов, можно разделить на несколько групп [31, 76, 101, 133]:

1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим ве­ ществом которых является пепсин (абомин, пепсидил, ацидинпеп- син).

2. Панкреатические энзимы, в состав которых входит амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, панкурмен, креон, трифермент, пангрол и т. д.).

3. Комбинированные препараты, содержащие помимо панкреатина компоненты желчи, гемицеллюлазу, симетикон и др. (фестал, диге- стал, панстал, энзистал, панкреофлат и др.).

4. Комбинированные ферменты, содержащие животные энзимы (пан­ креатин) в сочетании с растительными ферментами, витаминами (во- бэнзим), комбицин (панкреатин и экстракт рисового грибка).

5. Собственно растительные энзимы, представленные папаином, гриб­ ковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза).

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 365

6. Ферменты, содержащие лактазу (лактраза, тилактаза).

Применение первой группы ферментов в основном направлено на кор­рекцию секреторной дисфункции желудка. Содержащиеся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при атрофическом гастрите; их не следует назначать при заболеваниях, протекающих на фоне нормального или повышенного кислотообразования. У больных панкреа­титами эти препараты применяются достаточно редко — при сочетании тя­желой внешнесекреторной недостаточности ПЖ и атрофического гастрита.

Препараты 2—4-й групп содержат животный панкреатин, но в связи с различным составом и, соответственно, фармакологическим эффектом они не являются взаимозаменяемыми и имеют четкие показания к примене­нию.

На наш взгляд, наиболее универсальными средствами, нормализующи­ми пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника (табл. 6.14). Эти фер­менты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея. Входящая в по­лиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внекле­точные полисахариды (крахмал, гликоген, пектины) до простых Сахаров — сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в ферментных препаратах панкреатина преимущест­венно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гид­ролизе нейтрального жира в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат желч­ные кислоты, гемицеллюлазу, симетикон, растительные желчегонные (кур­кума) и др. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличива­ют панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишеч­ника и желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого. В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что в некоторых случаях способ­ствует активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием осмотиче­ской и секреторной диареи.

Одновременно желчные кислоты, метаболизируясь в печени, повышают ее функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии повреж­дают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Поэтому при ге­патитах и циррозах печени, язвенной болезни использовать эти препараты надо с крайней осторожностью.

Необходимо помнить, что ферментные препараты, содержащие желч­ные кислоты, противопоказаны больным с отечными и болевыми форма­ми ХП, поскольку они увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют пери­стальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают внутри-кишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминаль­ный синдром.

На наш взгляд, применение желчесодержащих препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с за­болеваниями печени и ПЖ — гипомоторной дискинезией желчного пузы­ря, симптомами диспепсии при переедании, при снижении концентрации желчных кислот в двенадцатипертной кишке [76].