452 • Хронический панкреатит

определенным гепатостабилизирующим действием некоторых компонен­тов интенсивной терапии.

Основным клиническим проявлением гепатоцеллюлярной недостаточ­ности является печеночная энцефалопатия.

В настоящее время энцефалопатия определяется как патологическое из­менение функций головного мозга невоспалительного генеза, вызванное различными факторами и проявляющееся различными нервно-психиче­скими нарушениями. К настоящему моменту установлено, что нейропси-хические нарушения такого типа могут осложнить любую болезнь печени и обусловливать развитие комы и смерть больного. Под термином «пече­ночная энцефалопатия» понимают весь комплекс церебральных наруше­ний, развивающихся вследствие острого или хронического поражения пе­чени. Потенциально обратимые неврологические и психические наруше­ния варьируют по интенсивности и могут наблюдаться в разных комбина­циях, что позволяет выделить стадии печеночной энцефалопатии, которые, по сути, являются степенями тяжести заболевания [2].

Острые или хронические заболевания печени обусловливают возмож­ность проникновения токсичных продуктов кишечного происхождения в головной мозг. Объектом воздействия этих токсичных метаболитов явля­ется астроглия центральной нервной системы, играющая принципиаль­ную роль в трофике нейронов и процессах нейротрансмиссии [2, 30]. Следует отметить, что к настоящему моменту патогенез печеночной эн­цефалопатии до конца не расшифрован, это отчасти связано с отсутстви­ем единого метаболического нарушения, вызывающего данное состояние. По всей видимости, ряд патогенетических факторов действуют в сово­купности (табл. 7.1), вызывая симптомокомплекс печеночной энцефало­патии.

Согласно классификации West-Haven (табл. 7.2), латентная печеночная энцефалопатия (субклиническая форма) характеризуется отсутствием кли­нических симптомов, ухудшением умственных способностей и утратой тонких моторных навыков, которые обнаруживаются только при помощи психометрических тестов. При клинически выраженной печеночной энце­фалопатии (I стадия) больной рассеян, характерны легкие изменения лич­ности, нарушения сна, пониженное внимание, неспособность сосредото­читься, легкая атаксия и «хлопающий» тремор, апраксия. На II стадии пе-

Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита • 453

ченочной энцефалопатии наблюдаются усталость, сонливость, апатия, не­адекватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушение ориентации во времени, обычно заметны «хлопающий» тремор, гиперактивные рефлексы, монотонная речь. При III стадии усиливается сонливость, появляется спутанность сознания, полностью отсутствует ори­ентация во времени и пространстве, появляются бессвязная речь, бред, аг­рессия, печеночный запах, гипо- или гиперрефлексия, «хлопающий» тре­мор, судороги, ригидность мышц. На IV стадии печеночной энцефалопа­тии развивается кома, характерен выраженный печеночный запах, появля­ются признаки внутричерепной гипертензии [3, 25, 26].

Дальнейшее развитие печеночно-клеточной недостаточности может быть различным: иногда она становится затяжной, в других клинических ситуациях ее развитие приобретает галопирующий характер, но у данной категории больных она редко бывает фульминантной. Обычно при нарас­тании ее проявлений появляются отчетливые периоды ступора, которые сменяются периодами восстановления сознания (кома I), либо психиче­ская нестабильность больного сразу переходит в «тихую» кому с сохране­нием рефлексов (кома II), которая может прогрессировать до потери реф­лекторной деятельности и расстройств дыхания (кома III). Может изме­ниться желтушная окраска кожи: из серо-зеленоватой она становится бо­лее шафрановой. Привлекает внимание характерный для таких больных «печеночный» запах изо рта, связанный с образованием меркаптанов в кишечнике под влиянием усиленно вегетирующей в нем микрофлоры [13].

Лечение ПЭ остается сложной задачей, поскольку элиминация этиоло­гического фактора заболевания далеко не всегда возможна, а используе­мые в настоящее время терапевтические подходы являются многокомпо­нентными и нестандартизированными. Большинство гастроэнтерологов рекомендуют применение низкобелковых рационов питания, использова­ние слабительных средств и различных методик механической очистки ки-