5.3.5.4. Провоспалительные белки и цитокины

В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного по­нимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимо­сти определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 279

или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касаю­щихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51].

В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического пан­креатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В на­стоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противо­воспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо при­водит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от на­чала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч — пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421].

Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами — «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как из­вестно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Суще­ствуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмеча­ется уже через 30 мин после индукции ОП [291].

Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и оп­ределяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что боль­шинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изу­чению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления дос­товерного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мне­нию ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.

Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у боль­ных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разде­лены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы — с сохран­ной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).

В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цито­кинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контроль­ные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экс­прессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «за­паздывала» — повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказа­лись и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее