474 • Хронический панкреатит

8 .4. Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный диагностическими и лечебными манипуляциями

8.4.1. Послеоперационный панкреатит

По клиническим вариантам и темпам развития различают несколько вари­антов, среди которых наиболее жизнеопасными являются молниеносный и прогрессирующий послеоперационный варианты ОП, наблюдающиеся, к счастью, достаточно редко. Чаще выявляются затяжной и латентный вари­анты послеоперационного панкреатита, составляющие более 90 % всего послеоперационного панкреатита, которые могут быть определенно уста­новлены только на основании лабораторных критериев. На фоне своевре­менного и адекватного лечения морфологический период альтерации ПЖ может смениться периодом реституции, которая в зависимости от интен­сивности и последовательности терапии может быть полной, приводить к рецидиву альтерации или обеспечить переход панкреатита в хроническую форму [11].

По отношению к моменту вмешательства различают ранние, отсрочен­ные и поздние формы послеоперационного панкреатита. В случае разви­тия раннего послеоперационного панкреатита клинико-лабораторные при­знаки осложнения регистрируются в первые 24 ч после операции, при от­сроченных — на 3—5-е сутки, когда больной переходит на пероральное пи­тание. Реже наблюдаются поздние формы панкреатита, которые, как пра­вило, являются вторичными и сочетаются с гнойно-воспалительными ос­ложнениями абдоминальных операций.

Обычно клинические проявления послеоперационного панкреатита сглажены, а его симптомы соотносят с развитием других осложнений — вялотекущего перитонита, инфильтрата брюшной полости или поддиаф-рагмального абсцесса. Характерен интоксикационный синдром. Абдоми­нальный болевой синдром редко достигает такой выраженности, как это наблюдается при классическом ОП.

Латентные формы послеоперационного панкреатита протекают под маской затянувшегося пареза кишечника, анастомозита и т. д. В последую­щем панкреатит может самостоятельно разрешиться либо трансформиро­ваться в ХП. Подозрительным в отношении послеоперационного панкреа­тита следует считать атипичное течение послеоперационного периода.

Проведение УЗИ на фоне пареза кишечника не всегда бывает информа­тивным, чаще в диагностике опираются на лабораторные тесты — опреде­ление активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора в перифе­рической крови, причем более достоверное определение синдрома «укло­нения» ферментов возможно при заборе крови из верхней полой вены [11].

Максимальная амилаземия наблюдается только в день развития после­операционного панкреатита, а затем ее выраженность снижается, и уже к 3-м суткам активность амилазы может нормализоваться. Амилазурия исче­зает еще раньше. Подобные изменения выявляются при исследовании в динамике активности трипсина в сыворотке крови. Важное значение в ди­агностике послеоперационного панкреатита имеет выявление высокой ак­тивности амилазы в экссудате, оттекающем по дренажам из брюшной по­лости [11].

На 5-е сутки после развития послеоперационного панкреатита диагно­стическое значение имеет определение ГГТ и ЛДГ, в спектре последней наблюдается перераспределение изоферментов в сторону ЛДГ-3. Эти осо­бенности динамики гиперферментемии вместе с исследованием лейкоци-