Глава 5. Диагностика панкреатитов • 185

КТ. Уже несколько лет существуют программы для построения трехмерных изображений, позволяющие оценить внутреннюю структуру паренхиматоз­ного органа, просвет сосудов, протоков, внутриорганные образования [32].

СреДИ меТОДОВ исследования фуНКЦИИ ПЖ В Последние годы большой

интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания пан­креатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они облада­ют всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лише­ны их недостатков.

Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10—50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП [104]. О сложности диаг­ностики панкреатитов свидетельствует использование большого количест­ва самых различных тестов — свыше 80 только биохимических методов [17, 96]. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота ги­пердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на ран­нем госпитальном этапах. Несколько реже имеет место недооценка прояв­лений панкреатита — в 10—43 % случаев [77]. Причинами частых диагно­стических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, неспецифичность клинических проявлений; ненадежность, слож­ность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что в конечном счете приводит к назначению неадекватного или несвоевременного лечения.

Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструмен-тальных критериев определить наличие у пациента обострения ХП зачас­тую достаточно сложно. Особенно трудна диагностика болевых форм пан­креатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ. Часто врачи-интернисты склонны расценивать жалобы пациента как сомато-формное болевое расстройство, сопровождающееся типичным диагности­ческим и лечебным поведением. Особенно это характерно для врачей За­падной Европы и США, где в основе диагностики и лечения заложены же­сткие стандарты. Этим пациентам, как правило, советуют обратиться к своему психологу, так как объективные лабораторно-инструментальные критерии поражения ПЖ отсутствуют. Такой подход привел к тому, что в станах Западной Европы, обладающих мощнейшей диагностической базой, диагноз хронического панкреатита устанавливается в среднем через 1,5 го­да после появления первых симптомов заболевания. В то же время сущест­вуют данные, что симулировать или аггравировать свое страдание склонны не более 5 % больных, попадающих в соматический стационар. Нельзя от­рицать и того факта, что соматические проблемы у пациентов с длитель­ным анамнезом ХП неминуемо приводят к формированию определенных психических нарушений [22].

5.1. Клиническая картина

В этом разделе мы опишем основные клинические синдромы, встречаю­щиеся при хроническом панкреатите, а также данные объективного обсле­дования больных ХП. Кроме того, будут отдельно рассмотрены синдром трофологической (белково-энергетической) недостаточности и основные