288 • Хронический панкреатит

5 . Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические кам­ни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпите­лия и формирование кист.

Вероятный ХП

1. По данным УЗИ: усиленный рисунок ПЖ, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков или деформация ПЖ с нечетким контуром;

по данным КТ: деформация ПЖ с нечеткими контурами.

2. По данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дила- тации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

3. По данным секретинового теста:

а) патологическое снижение концентрации бикарбонатов или

б) уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объ­ емом секреции.

4. По данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВА- теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение несколь­ ких месяцев.

5. Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с од­ ним из следующих признаков:

• потеря экзокринной паренхимы;

• изолированные островки Лангерганса;

• псевдокисты.

Как следует из представленных критериев, японские авторы, в отличие от большинства европейских, рассматривают нарушение экзокринной функции ПЖ в качестве диагностического критерия ХП.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагности­ческой значимости морфологических и функциональных методов иссле­дования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (рис. 5.21).

Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса боль­ного. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов. С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностиче­ских процедур.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции длительное время осуществлять невоз­можно, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение. Даль­нейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания.

Если при диагностике возникают сомнения или если требуется полу­чить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ и МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма. На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о прото-ковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, внепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

Все технические исследования необходимы для проведения дифферен­циального диагноза ХП и рака ПЖ. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ, КТ и МРТ до-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 289

полняют друг друга. Комбинация эндо-УЗИ, КТ и ЭРХПГ повышает чувстви­тельность диагности­ки до 95—97 %, спе­цифичность — до 100 % [178, 431].

При подозрении на рак ПЖ, туберкулез, гидатидный эхино- коккоз, аутоиммун­ ный панкреатит необ­ ходимо как можно бо­ лее раннее проведе­ ние прицельной био­ псии с последующим гистологическим/ци­ тологическим иссле­ дованием. С учетом существенного числа осложнений при

ЭРХПГ и высокой стоимости исследова­ния [149], предлагает­ся проводить эндо­скопическую ультра-сонографию, позво­ляющую, кстати, вы­полнить биопсию ПЖ.

В заключение сле­дует отметить, что в диагностике болезней ПЖ ведущая роль всегда принадлежит клиницисту. Лишь ру­ководствуясь своими знаниями, он спосо­бен дать ответ на во­просы." какие из существующих методов и в какой последовательности применить у конкретного больного, чтобы быстро, точно и с минимальны­ми затратами установить правильный диагноз. Хорошо известные клини­цистам технические и диагностические ограничения каждого из сущест­вующих исследований заставляют искать новые, более совершенные мето­ды изучения этого сложного для диагностического поиска органа.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амелюшкина В. А., Аруказву X. Э., Творогова М. Г. и др. Определение активности (-амилазы с новым хромогенным субстратом //Лабораторное дело.— 1991.—№ 8,— С. J9-24.

2. Амосова Е. Н., Сидорова Л. Л., Купля Ю. И., Лемзякова Т. Г. Комплементсвязываю-