Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития хп • 155

3.2.6. Патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Практически при всех этиологических формах панкреатита со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, который обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхи­мы pancreas в результате ее атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока вывод­ных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом [27].

Важное значение имеет развитие дистрофических и атрофических изме­нений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также 1-клеток, секретирующих холецистокинин; уменьшается и их функциональная ак­тивность. Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ря­да функций органов пищеварения: повышается давление в двенадцатипер­стной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов. В резуль­тате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вяз­кость и снижает скорость оттока панкреатического секрета. Отток секрета затрудняется и в результате спазма сфинктера Одди [12, 41].

Интересен тот факт, что не у всех больных с внешнесекреторной недос­таточностью ПЖ нарушено кишечное всасывание. Так, у больных хрони­ческим алкогольным панкреатитом мальабсорбция развивается иногда на протяжении 10—20 лет, а стеаторея может появиться раньше азотореи. Су­ществует несколько возможных объяснений этим наблюдениям. Известно, что всасывание в кишечнике нарушается при снижении секреции трипси­на и липазы до уровня ниже 10 % от нормы [98, 104, 143, 156]. По данным Е. P. DiMagno [10] при уровне липазы, составляющем более 5 % от нор­мального, стеаторея отсутствует. Таким образом, для того, чтобы наруши­лось всасывание в кишке, выброс ферментов должен уменьшиться на 90— 95 %. При ХП с увеличением длительности заболевания выброс ферментов все более уменьшается, причем дефицит липазы оказывается выражен в большей степени и развивается раньше, чем дефицит трипсина. Все это свидетельствует о том, что ПЖ обладает огромной резервной возможно­стью секреции ферментов, и последняя должна значительно уменьшиться, прежде чем нарушится кишечное всасывание.

Рассматривая патофизиологию мальабсорбции при ХП, обычно недо­оценивают уменьшение секреции бикарбонатов, которые необходимы для защиты липазы от инактивации соляной кислотой в верхних отделах тон­кой кишки. На поздней стадии ХП, когда способность секретировать ли­пазу снижается до угрожающего уровня, уменьшается и секреция бикарбо­натов, так что величина рН в просвете двенадцатиперстной кишки нередко оказывается ниже 4,0, особенно в конце пищеварительного периода [99]. При этом липаза, количество которой и так находится на грани минималь­но необходимого уровня, инактивируется, что еще более усугубляет недос­таточное переваривание жира [236]. Трипсин более устойчив к снижению величины рН; низкие значения рН в двенадцатиперстной кишке влияют на его активность в меньшей степени, чем на активность липазы. Следует также отметить, что у больных ХП, даже при снижении секреции соляной кислоты, величина рН в просвете желудка в течение 1 ч после еды, как правило, всегда ниже 4,0 [99].