Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 385

6 .2.3.5. Перспективы полиферментной терапии при панкреатите

В последние годы появились новые возможности использования полифер­ментных препаратов в гастроэнтерологии. Речь идет о системной энзимо-терапии (препараты вобэнзим, флогэнзим, вобэмугос, мулсап и др.). В со­став этих препаратов входят животные (панкреатин) и растительные (папа-ин, бромелаин) ферменты, рутин. Основой системной энзимотерапии яв­ляется способность экскретируемых ПЖ и поступающих в препарате фер­ментов резорбироваться в тонкой кишке и поступать в кровь (энтеропан-креатическая циркуляция). При этом, резорбированные энзимы в крови связываются с транспортными белками, маскирующими их антигенные де­терминанты, но не теряют свою фармакологическую активность. Затем ре­зорбированные энзимы фагоцитируются мононуклеарными фагоцитами, а нерезорбированные — включаются в процесс пищеварения. Препараты для системной энзимотерапии оказывают противовоспалительное, вторичное аналгезирующее действие; улучшают реологические свойства крови, мик­роциркуляцию; увеличивают цитотоксическую активность макрофагов, ин­дуцируют IL-1, снижают активацию комплемента, способствуют элимина­ции иммунных комплексов, увеличивают порог активации Т-лимфоцитов и т. д. Системная энзимотерапия нашла свое место в ревматологии, ангио­логии, гинекологии и других отраслях медицины. Появились публикации и об эффективности этих средств в гастроэнтерологии — в лечении хрони­ческих вирусных, токсических гепатитов, при которых вобэнзим участвует в коррекции иммуновоспалительного, цитолитического, холестатического синдромов; в терапии гастродуоденальных заболеваний, неспецифического язвенного колита, болезни Крона. Изучение возможности применения во-бэнзима при ОП и ХП находится в стадии разработки [106]. Однако следу­ет помнить о риске усугубления клинико-лабораторных проявлений забо­левания резорбирующимися в кровь ферментами [21].

Перспективным направлением является создание с помощью генной инженерии рекомбинантной человеческой желудочной липазы, a priori яв­ляющейся кислотоустойчивой и в соответствующих дозах весьма эффек­тивной [284].

Несмотря на значительные достижения в лечении обострений ХП в ста­ционарных условиях, в настоящее время недостаточно изучены вопросы амбулаторного лечения больных ХП с внешнесекреторной недостаточно­стью, имеющие колоссальное академическое и клиническое значение, что является, на наш взгляд, весьма перспективным и требует длительных ин­тервенционных исследований. В публикациях большинства российских и зарубежных гастроэнтерологов рекомендуется после купирования обостре­ния ХП назначение полиферментных препаратов в сроки от 4 нед до 4 мес [31, 251, 278, 360], а при выраженной внешнесекреторной недостаточно­сти—вплоть до пожизненного приема [136, 146, 228]. В то же время, как мы отмечали ранее, ХП характеризуется прогрессирующим воспалитель­ным процессом, не улавливаемым традиционным биохимическим скри­нингом, причем у многих больных этот процесс не всегда коррелирует с клинической картиной рецидивирующего панкреатита, т. е. протекает суб-клинически. Дизайн наших исследований, описанный ниже, был состав­лен для подтверждения позитивного эффекта постоянного приема различ­ных доз креона при длительном мониторинге больных ХП [76, 99].

Проведенные нами исследования включали наблюдение за 117 больны­ми ХП после завершения стационарного этапа лечения и купирования яв-