10)Кровотечении из желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Наиболее частые причины:

• ЯБ желудка и ДПК

• Эрозии слизистой оболочки желудка

• Варикозное расширение вен пищевода

• Синдром Мэллори-вейса

• Эзофагит и язва пищевода Реже: новообразования, ангиодисплазии, псевдоксантомы наследственные телеангиэктазии

Клинические проявления

• Кровавая рвота – источник кровотечения выше кармана Трейца (пищевод, желудок, ДПК)

• Мелена – кал черный, как деготь, блестящий, липкий, неоформленный

• Изменение показателей гемодинамики: тахикардия, снижение систолического АД, головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов

Обследование:

• Развернутый общий анализ крови

• Группа крови, резус-фактор

• Коагулограмма

• Мочевина, креатинин, электролиты, газы крови

• ЭКГ

• Ренттгенографическое исследование органов грудной клетки

• Экстренная ФЭГДС

Высокий риск рецидива кровотечения и смерти:

Возраст старше 60 лет

Сочетание рвоты свежей кровью и мелены

Применение НПВС

Продолжающееся кровотечение несмотря на проводимые мероприятия, рецидив Сопутствующие заболевания ССС, органов дыхания, печени, почек в стадии декомпенсации

ЧСС более 100уд в 1 мин, САД ниже 100 мм.рт.с.т

Эндоскопически: артериальное кровотечение, свежий тромб, темные пятна на дне язвы Варикозное расширение вен пищевода 3 и более вышеперечисленных критериев

Неотложные мероприятия

• Катетеризация подключичных вен

• Полиглюкин в/в до 1000мл пока САД не достигнет 100 мм.рт.ст.

• Переливание крови или эритроцитарной массы

• Коррекция нарушений свертывания крови: при увеличении ПТВ – свежезамороженная плазма 500- 1000мл в/в струйно, витамин К 5-10мг в/в медленно; если тромбоциты менее 50х10/9/л – переливание концентрата тромбоцитов

Контроль ЦВД – поддерживать на уровне +5 мм.вод.ст. • Контроль диуреза

Гемостатическая терапия

• Октреотид (сандостатин) болюсно 50 мкг в/в, затем в/в капельно 25-50мкг/ч в дозе 1200мкг/сут до 96ч

• Терлипрессин (вазопрессин) болюсно 2мг в/в, затем по 2мг в/в каждые 4 часа до 96 ч

• Этамзилат 250-750мг на 200мл физ р-ра в /в капельно

• Аминокапроновая кислота 10г внутрь в течение суток

• Транексамовая кислота (конкурентный ингибитор активации плазминогена и плазмина) – 1г каждые 8 часов в/в в течение 3-х суток при отсутствии в анамнеза тромбоэмболических осложнений

При пептической язве:

• Эндоскопический гемостаз

• Омепразол 40-60мг в/в или фамотидин 20мг в 5- 10мл физ р-ра в/в струйно медленно каждые 6-8 часов

• Антациды гелевые 10-15мг 3-5 раз в сутки

• + комплексная эрадикационная терапия НР

При варикозно-расширенных венах пищевода

-Окреотид в/в до 1200мк/сут 5-7 дней

-Вазопрессин 120 ЕД в/в + перлинганит в/в 2мг/ч (для снижения побочных действий вазопрессина) -Пропранолол 80мг/сут внутрь для снижения портальной гипертензии

-Баллонная тампонада (зонд Блекмора) не дольше 12 часов

-Эндоскопическое лигирование или склеротерапия кровоточащих сосудов

-Трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование -Базисная противоязвенная терапия

- Глюкоза, коллоидные р-ры

-Мероприятия по предотвращению печеночной энцефалопатии

Синдром Мэллори-Вейса

-Консервативная гемостатическая терапия -Эндоскопический гемостаз

-Селективная инфузия вазопрессина в левую желудочную артерию или эмболизация (ангиографически)

-Тампонада зондом Блекмора

-При продолжающемся кровотечении – операция с прошиванием места кровотечения

• 11)печёночной коме

Печеночная кома — наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, развивается в результате диффузного поражения печени и резкого нарушения ее жизненно важных функций и наблюдается при острых и хронических заболеваниях печени, когда патологический процесс приводит к гибели большей части печеночной ткани.

Независимо от этиологии печеночной комы в ее основе лежат нарушения обмена, снижение антитоксической функции печени и накопление в организме аммиака, фенолов, тирамина и церебротоксических продуктов, нарушение электролитного баланса.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания: наличие диффузного заболевания печени.

2. Клинические проявления: пациент неподвижен, не реагирует на раздражители (обращение, прикосновение, укол); лицо осунувшееся, изо рта исходит неприятный «печеночный» запах; кожные покровы сухие, желтушные, со следами от расчесов, на коже и конъюнктивах множественные кровоизлияния, возможны носовые и маточные кровотечения; возможна рвота в виде кофейной гущи; артериальная гипотензия, тахикардия, пульс слабого наполнения; шумное дыхание, иногда аритмичное в виде дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля; зрачки расширены и слабо реагируют на свет; непроизвольные дефекация и мочеиспускание, причем количество мочи значительно уменьшено; повышение температуры тела; пальпация печени резко болезненна и вызывает реакцию больного в виде стона или короткого двигательного возбуждения; при перкуссии печеночная тупость уменьшена.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, мочевины, креатинина; УЗИ органов брюшной полости: признаки поражения печени; электроэнцефалография: регистрируются медленные высокоамплитудные трехфазные волны.

Неотложная помощь

1. Устранение провоцирующих факторов: удаление крови из кишечника; отмена диуретиков и восстановление баланса воды и электролитов (в/венное введение глюкозы — до 3 л 10 %-ного раствора, инсулин из расчета 10 ЕД на 50 г чистой глюкозы, 3–6 г калия хлорида; при ацидозе в/венно капельно вводят 500–800 мл 4 %-ного раствора натрия гидрокарбоната); лечение инфекции; диета с ограничением белка (до 20 г/сут); отмена седативных средств.

2. Неабсорбируемые дисахариды и (или) антибиотики: лактулоза: каждые 2 ч по 20–30 мл до появления первого жидкого стула. Далее доза подбирается с таким расчетом, чтобы 2 раза в сутки (до 4-х раз) был мягкий стул. В качестве альтернативы 20–30 мл лактулозы может быть добавлено в воду и выполнена высокая клизма; метронидазол — 800 мг/сут; ванкомицин 0,6–2,0 г в сут; рифаксимин 1200 мг/сут в течение 5–10 дней. 3. Снижающие аммиак аминокислоты: L-орнитин-L-аспартат в/венно 20–40 мг в сут в течение 2 недель; ингибитор ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов: флумазенил – начальная доза составляет 0,3 мг в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе хлорида натрия, затем титруется по 0,1 мг через 60 с, не превышая суммарную дозу 2 мг; растворы разветвленных аминокислот: аминостерил N-гепа внутривенно 5 и 8 %-ный. Если пациент не может принимать препараты через рот, они вводятся через назогастральный катетер. Применение седативных средств не рекомендуется даже при психомоторном возбуждении.