32. Принципы ведении беременности и родоразрешения при тазовом предлежании плода, узком тазе. (см. Вопросы 2,6,7,21,32)

Роды при тазовых предлежаниях плода сопровождаются повышением перинатальной смертности в 3 и более раз в результате возникновения асфиксии, родовых травм

Роды при узком тазе часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, гипоксией плода; во многих случаях роды приходится заканчивать оперативным путем (кесарево сечение). Поэтому перинатальная смертность при узком тазе находится на относительно высоком уровне.

33. Принципы ведения беременности и родов при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, гломерулонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.).

Ä Гипертоническая болезнь

По некоторым данным, гипертоническая болезнь была выявлена у 1,2% беременных в акушерском стационаре. Распознавание гипертонической болезни не представляет особых затруднений, если она возникла до беременности. Диагноз гипертонической болезни во время беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он основывается на следующих признаках:

·       Раннее (в первые 4 мес беременности) повышение артериального давления

·       Отсутствие симптомов, характерных для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия)

Течение беременности при гипертонической болезни часто бывает осложненным. Наиболее часто встречаются:

·       Недонашивание

·       Возникновение позднего токсикоза

·       Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

·       Кровоизлияние в мозг

·       Гипоксия и гипотрофия плода

·       Мертворождаемость

 

Особенно неблагоприятно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто осложняется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беременности, внутриутробной гибелью плода.

Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей, кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса).

& Лечение гипертонической болезни у беременных проводится индивидуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным:   

Ø Охранительный режим,

Ø Диетотерапия (достаточное количество углеводов и белков в рационе),

Ø Медикаментозное лечение: дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1 -0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2 —3 раза в день.

Важное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам и обезболивание их. При повышении артериального давления показано введение 2 мл 2% раствора дибазола. При ухудшении состояния беременной во втором периоде родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов.

Ä Сахарный диабет

Может возникать в различные периоды жизни до наступления беременности или же впервые проявиться во время беременности[1].

Течение сахарного диабета при беременности имеет свои особенности:

Ø В первой половине беременности и в последние недели уровень сахара в крови и моче снижается;

Ø Во второй половине беременности, во время родов и послеродовом периоде (кроме первых дней) уровень сахара в крови и моче у значительного большинства больных резко повышается; нередко возникает ацидоз.

N Беременность у больных сахарным диабетом часто протекает патологически. При сахарном диабете повышается процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, поздних токсикозов, нередко возникает многоводие, повышается число мертворожденных.

Ввиду опасности перечисленных выше осложнений беременность некоторым больным сахарным диабетом противопоказана.

При первой явке беременной в женскую консультацию в ранние сроки (до 12 нед) необходимо предупредить больную о возможных осложнениях беременности, ухудшении течения диабета и сомнительном прогнозе для плода и предложить прерывание беременности. Если все же женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна быть немедленно госпитализирована для всестороннего обследования и выбора лечения.

& Лечение беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть комплексным и проводится совместно акушером и эндокринологом.

Ä Суточный пищевой рацион должен включать в среднем 300 — 350 г углеводов, 120 г белков, 50 г жиров, витамины С, группы В; рекомендуются также свежий творог (содержащий метионин) по 200 — 250 г в день, овсянка.

Ä Беременным, страдающим сахарным диабетом, чаще всего назначают инсулин: дозировка зависит от показателей глюкозурического и гликемического профиля больных.

Ä Каждая больная должна быть госпитализирована во второй половине берееменности не позже 32 нед беременности для детального обследования и решения вопроса о сроке родоразрешения.

Ä Искусственные преждевременные роды (не ранее 36 нед беременности) показаны при крупном плоде и снижении сахара в крови матери (опасность внутриутробной гибели плода, родовой травмы), прогрессирующем позднем токсикозе беременных, значительном многоводии.

Ä Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути; нередко возникают затруднения при извлечении плечевого пояса плода в связи с большой массой, диспропорцией между размерами его головки и туловища.

Ä Кесарево сечение производится в основном по акушерским показаниям.

Ä Во время родов необходимо введение инсулина. Лечение инсулином продолжается и в послеродовом периоде с учетом уровня сахара в моче и крови. Новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом, требуют тщательного обследования и при резком снижении сахара в крови — введения глюкозы; в дальнейшем необходимо проверять у них каждые 3 мес. мочу на сахар, ограничивать углеводы

 

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание. Возбудитель болезни —βгемолитический стрептококк 12-го типа группы А.

Заболевание обычно начинается в детском возрасте. Оно может возникнуть после ангины, катара верхних дыхательных путей, гнойничковых заболеваний кожи, рожи, как осложнение скарлатины, позднего токсикоза беременных. Гломерулонефрит может протекать в острой и хронической форме. Острый гломерулонефрит чаще протекает в циклической, реже в ациклической форме.

Первая форма возникает внезапно, через 10—12 дней после стрептококкового заболевания и проявляется быстро нарастающими отеками, олигурией, гипертензией, одышкой, головной болью, болями в пояснице.

Иногда повышается температура тела, возникает азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но долго сохраняются патологические изменения в моче. Если же симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму

Хронический гломерулонефрит у беременной чаще всего имеет латентную форму, реже гипертоническую, нефротическую или смешанную.

Латентная форма характеризуется незначительной протеинурией, непостоянной гематурией и цилиндрурией, иногда наблюдается постоянная гематурия. Все формы хронического нефрита завершаются рано или поздно хронической почечной недостаточностью.

â При гломерулонефрите у беременной часто возникает поздний токсикоз, преждевременные роды, повышается перинатальная смертность.

â При латентной форме пиелонефрита возможно сохранение беременности;

â При нефротической, гипертонической и смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. При распознании этой угрозы показано досрочное родоразрешение. Подобные больные должны госпитализироваться не позже 36—37 нед. беременности.

& Лечение беременных с пиелонефритом должно быть инфузионно-де-зинтоксикационным и симптоматическим. Эффективно применение ампициллина — по 500 мг 4 раза в день (3, с. 254-255).