10. Диагностика и лечение прободной язвы

Классификация прободных язв (В.В.Орнатский):

1) типичные (в свободную брюшную полость — 92 %);

2) атипичные:

а) в зоне задних стенок желудка — в сальниковую сумку, ДПК — в забрюшинное пространство;

б) пептические язвы гастро-энтероанастамоза;

в) множественные;

г) сочетание перфорации с профузным кровотечением;

3) прикрытые.

Диагностика

В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий —период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи-гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает непродолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развиваться диффузный перитонит. Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит. Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено. Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80%) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного). Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгенологическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления между верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75—80% больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения диагноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое количество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного вещества в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации.

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Общее состояние больного в этот период субъективно улучшается: лицо приобретает нормальный цвет; пульс,

АД и температура выравниваются; напряжение мышц сменяется ригидностью в эпигастральной области.

Однако остается ряд признаков, указывающих на катастрофу в брюшной полости: больной по-прежнему

стремится сохранить неподвижность, так как при движении вновь возникает резкая боль, язык сухой, обложен, перистальтика ослаблена или отсутствует, может появиться вздутие в верхних отделах живота,

печеночная тупость не определяется; в брюшной полости — свободная жидкость, положительные перитонеальные симптомы.

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической непроходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в кишечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины. Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При биохимических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креати-нина. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой

тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Физические обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации:

1. вынужденное положение;

2. гиперестезия кожи, положительный симптом Щеткина—Блюмберга;

3. исчезновение печеночной тупости, высокий тимпанит в эпигастрии (симптом Спижарного);

4. генитальный симптом Бернштейна (подтягивание яичек к наружному отверстию

паховых каналов);

5. ректальный симптом Куленкампфа;

6. «шум плеска» в эпигастральной области

(симптом Гефтера-Шишицина);

7. триада Гюстена:

 распространение сердечных тонов до пупка;

 перитонеальное трение у края реберной дуги;

 металлический звон (или серебристый шум), появляющийся при вдохе и связанный с наличием

свободного газа, выходящего через перфорационное отверствие.

Общие симптомы — это пульс, дыхание, температура. Изменения этих показателей соответствуют определенной фазе клинического течения.

Рентгенологическое исследование,

при котором обнаруживают пневмоперитониум (47—80% случаев). В типичных случаях газ определяется в виде серповидной полоски между диафрагмой и печенью или между диафрагмой и желудком (в вертикальном положении больного). Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция ободочной кишки (симптом Челандити), поэтому во время исследования необходимо изменить положение больного — свободный газ будет соответственно смещаться.

В трудных для диагностики случаях используют пневмогастрографию, которая увеличивает достоверность результатов до 70%. В желудок нагнетают 500—1500 мл воздуха, после чего повторяют исследование, а затем отсасывают воздух.Из других методов исследования можно использовать

ФГДС, лапароцентез и лапароскопию.

Лечение: Основной метод лечения перфоративных гастродуоденальных язв — хирургический.

Паллиативные вмешательства: 1) ушивание и 2) иссечение перфоративной язвы.

Радикальные вмешательства: 1) селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы дуоденопластикой (при язве двенадцатиперстной кишки) или гастропластикой (при язве малой кривизны желудка); 2) селективная или стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой; 3) ваготомия с экономной резекцией желудка; 4) классическая (2/3) резекция желудка.