11. Желудочно-кишечное кровотечение

Диагностика Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. Показатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

1. Сбор анамнеза («язвенный» анамнез, кровотечения в анамнезе и т.д.).

II. Объективное исследование (бледность кожных покровов, пульс, артериальное давление, оценка общего состояния, зондирование желудка и ректальное исследование).

Симптом Бергмана — исчезновение болей после начала кровотечения.

Симптом Тейлора — усиление перистальтики кишечника (при попадании в него крови).

III. Лабораторные исследования:

1) определение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов и формулы, удельного веса;

2) коагулограмма;

3) определение ОЦК (методы Ван-Слайка—Филлипса, Барашкова; радиоизотопный метод и др.). Среди всех показателей ОЦК наибольшее значение имеет показатель глобулярного объема (рассчитывается по данным гематокрита и гемоглобина). Он является наиболее стойким — при исследовании в динамике его снижение свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

IV. Инструментальные исследования.

Эндоскопический метод (фиброгастродуоденоскопия) —наиболее информативный как в отношении установления источника кровотечения, так и в решении вопроса о продолжающемся кровотечении или угрозе его рецидива. Кроме того, эндоскопически можно остановить кровотечение. Чаще всего для этого

используется диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, криотерапия, клиппирование сосудов в кратере язве, орошение кратера язвы растворами, обладающими местными гемостатическими свойствами, и др.

Лечение

В настоящее время отдается предпочтение активной лечебно-диагностической тактике. Он включает в себя следующие основные положения.

I. Госпитализация (при кровотечении III степени — в отделение реанимации и интенсивной терапии, в операционную), строгий постельный режим, холод на живот, катетеризация вен.

II. Проведение экстренных лабораторных исследований и одновременное начало гемостатической и инфузионной терапии (до определения группы крови и получения донорской крови).

Консервативная терапия включает:

1. Местное лечение (через назогастральный зонд, который

оставляют в желудке до 2 суток):

 промывание желудка ледяной водой (желудочный лаваж);

 введение антацидных препаратов (окись магния, альмагель);

 локальная норадреналиновая терапия (4 мл на 150 мл физиологического раствора);

 введение тромбина в сочетании с эпсилон-аминокапроновой

кислотой, ингибиторов протеолиза.

2. Парентеральная гемостатическая терапия:

 викасол, дицинон, гемофобин в/в или в/м;

 1 % раствор СаСl по 200,0 мл 2 раза в сутки в/в капельно;

 потивоязвенные препараты в/в (омез 40—80 мг в сут для снижения

рН желудочного сока);

 ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, эпсилон-

аминокапроновая кислота и др.) в/в;

 белковые препараты (фибриноген, нативная плазма и др.).

3. Инфузионная терапия, направленная на стабилизацию показателей гемодинамики и нарушений метаболизма (ее количество и характер зависят от показателей центральной гемодинамики — системного артериального давления, центрального венозного давления, степени кровопотери, показателей почасового диуреза (не менее 50 мл/ч).

При кровопотере I степени гемотрансфузия не показана. Достаточна трансфузия солевых растворов в сочетании (по показаниям) с коллоидными растворами (реополиглюкин, сорбитол и др.).

При кровопотере II степени показана трансфузия одногрупной эритроцитарной массы, причем соотношение крови к солевым растворам и плазмозаменителям 1:3. Целесообразно начать реополиглюкина или других коллоидных растворов (сорбитол, рефортан и др.) для поднятия АД, а затем чередовать переливание крови с другими плазмозаменителями.

При кровопотере III степени показано введение 2500—3000 гемотерапевтических средств. Соотношение крови к плазмозаменителям равно 1:1 или даже 2:1. Необходим постоянный контроль системного артериального давления, центрального венозного давления, почасового диуреза, коагулограммы (при

необходимости введение фибриногена, ЕАКК, контрикала и др.препаратов).

 Одновременно проводится противоязвенная терапия при любой степени тяжести кровопотери.

4. Назначение сифонной клизмы из натрия гидрокарбоната 2—3 раза в день, чтобы удалить кровь из кишечника (токсическое действие продуктов распада эритроцитов).

III. Проведение ранней (в первые 24 ч) эндоскопии (при возможности и по показаниям — осуществление

эндоскопического гемостаза).

IV. Оперативное лечение

В любом случае вначале производится дуоденотомия, пилородуоденотомия, гастротомия и остановка кровотечения. При этом используется: 1) прошивание язвы (8-образным или П-образным

швом); 2) иссечение язвенного субстрата; 3) экстериоризация —выведение кратера язвы вне просвета пищеварительного канала путем мобилизации краев язвы, частичного, если это возможно,

иссечения, обшивания ее с последующим сшиванием слизистой оболочки над язвой.

 В настоящее время сочетание одного из этих методов со стволовой (селективной) ваготомией и пилоропластикой является операцией выбора при дуоденальной язве и язве желудка у больных с высокой степенью операционного риска.

 Резекция желудка показана у больных с малой степенью операционного риска при язве желудочной локализации больших размеров, если имеется подозрение на малигнизацию.

12. Диагностика и лечение кровотечений нижних отделов жкт Оценка тяжести см пред вопрос.

Диагностика. Первым делом необходимо исключить вероятность того, что мы имеем дело с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ. Это может быть достигнута двумя способами:

• Эндоскопическое исследование

• Введение назогастрального зонда с аспирацией содержимого желудка так же с высокой степенью вероятности позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз кровотечения. При получении желудочного содержимого с примесью желчи можно достаточно смело исключать кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Из основных источников кровопотери встречаются:

Дивертикулы толстой кишки 17- 40 % [14, 27]. Их чаще можно ожидать у пожилых людей. Кровотечение артериальное, безболезненное и часто останавливается самостоятельно. Дивертикулы обычно локализуются в левой половине толстой кишки. Однако при большом количестве крови и сгустков в кишке и множестве дивертикулов иногда определить "виновный" в кровотечении дивертикул практически не возможно. Сосудистые эктазии 2-30 % [14, 27]. Наиболее часто встречаются в проксимальном отделе толстой кишки (слепая кишка и правая половина ободочной в 70 % случаев [11]). Наблюдаются преимущественно у пожилых больных. Их появление обусловлено эктазией вен и капилляров обычного строения с наличием артерио-венозных анастомозов. При эндоскопическом исследовании они выглядят как плоские образования ярко-красного цвета. Различные виды колитов 9-21 % [14, 27]. Кровотечение редко бывает первым и единственным симптомом колитов (НЯК, болезнь Крона, инфекционные колиты, ишемический и радиационный колит). Чаще пациенты также жалуются на боли в животе, поносы, иногда тенезмы. Кроме того, на колит как причину кровотечения часто указывает анамнез. Неоплазия толстой кишки (в том числе состояние после полипэктомии) 11-14 % [14, 27]. Рак толстой кишки редко впервые проявляется кишечным кровотечением, такие сопутствующие симптомы как изменение характера и частоты стула, боли в животе, изменение веса, лихорадка, как правило сопровождают этот симптом или предшествуют ему. Аноректальные источники 4-10 % [14, 27]. При геморрое кровь чаще светлая, но может быть и со сгустками, не смешанна со стулом, часто замечается пациентом "на бумаге". Так по данным Воробьева Г.И. в 81 % случаев геморроидальное кровотечение проявлялась выделением алой крови без сгустков, у 17 % пациентов была темная кровь и только в 2 % наблюдений выделялась темная кровь со сгустками[1]. Анальная трещина дает похожую картину кровотечения, но, как правило, сопровождается выраженной болезненностью при дефекации. Источники в тонкой кишке 2-9 % [14, 27]. Как возможные источники можно назвать дивертикул Меккеля, болезнь Крона, сосудистые эктазии, туберкулез и опухоли тонкой кишки

Методы диагностики: В настоящее время основная роль в диагностике кровотечения отводится колоноскопии. До ее выполнения разумно выполнить аноскопию для исключения возможного источника кровотечения в анальном канале (геморрой, анальная трещина). Однако необходимо помнить, что обнаружение потенциального источника кровотечения не исключает возможности существования основного патологического очага в проксимальных отделах кишки.  пальцевое ректальное исследование; • исследование кала на скрытую кровь; • аноскопия; • ректороманоскопия; • колоноскопия; • ангиография; • сцинтиграфия; • компьютерная томография и ЯМР.

Лечение

13. Диагностика и лечение острого холецистита Решающим фактором развития острого холецистита является повышение внутрипузырного давления:  обтурация камнем шейки пузыря или пузырного протока,  закупорка протока комочком слизи,  сужения и перегибы,  дисфункция билиарного тракта - спазм сфинктера Одди,  дуоденостаз,  у 70 % больных острым холециститом причиной застоя желчи в желчном пузыре являются камни. Вследствие тесной анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и, повреждающим действием панкреатических ферментов на ткани пузыря.

Классификация: катаральный, флегмонозный, гангрензный; каменный, бескаменный; осложненный(Водянка желчного пузыря  Эмпиема желчного пузыря  Околопузырный инфильтрат  Околопузырный абсцесс  Прободение пузыря  Перитонит  Механическая желтуха  Холангит)

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Острый болевой приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клинические признаки острого холецистита

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С. П. Боткина). Постоянные симптомы - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Рвота с примесью желчи (горечь во рту). Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Выраженное мышечное напряжение в области правого подреберья и надчревной области, болезненность при пальпации и при поколачивании по области печени. В 20-30% случаев пальпируемый желчный пузырь, который при увеличенной печени может обнаруживаться в мезогастральной или даже в подчревной области. Состояние больного зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепатикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС). Боль  желтуха (при онкозаболевании желтуха  боль)

Специфические признаки острого холецистита:  Грекова-Ортнера - перкуторная боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.  Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на глубоком вдохе и усиление боли при пальпации ЖП.  Курвуазье - увеличенный ЖП при пальпации - удлинение по части дна.  Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.  Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.  Накома - зона повышенной чувствительности в затылочной области в месте прикрепления трапецивидной мышцы (зона большого затылочного нерва).  Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы.

При развитии некроза стенки желчного пузыря на первый план выступают явления интоксикации, тогда как болевой синдром может быть нерезко выраженным. Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены. Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно - некоторое уменьшение болезненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Температура тела снижается и может быть нормальной. Вместе с тем увеличивается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Выраженная интоксикация, появление тахикардии при нормальной температуре (симптом «токсических ножниц») указывают на развитие участков некроза или тотальной гангрены ЖП.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита. Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем артериальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распространенного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Лечение. Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения служит показанием к проведению хирургического вмешательства - холецистэктомии (лапараскопич и открытая) или холецистостомии, которые должны быть проведены в течение 24-48 часов с момента госпитализации больного. 2. Сугубо консервативному лечению подлежит только катаральный холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позволяя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обследования, которое дает возможность оценить степень операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динамическом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют активную хирургическую тактику.