1.Физикальное обследование пациента:

-        Сбор и оценка жалоб и анамнеза (социального, биологического, генеалогического);

Ж а л о б ы  больного. При выяснении жалоб больному необходимо задать вопрос, что его беспокоит. Большинство хирургических больных жалуются на боль. При этом следует выяснить локализацию и иррадиацию боли, её характер (острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, схваткообразная), время появления (ночью, натощак, после приёма пищи, какой именно), продолжительность.

После выяснения жалоб больного врач коротко записывает их в историю болезни, ставя на первое место те жалобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной прежде всего акцентирует внимание.

А н а м н е з. Собирание анамнеза осуществляют по определённой схеме:

 1) сначала собирают анамнез заболевания (болезни) (anamnesismorbi); 

2) потом анамнез жизни (anamnesisvitae).

При собирании анамнеза необходимо учитывать возможность влияния наследственности, социальных и семейных условий, профессиональных вредностей.

При собирании анамнеза заболевания следует уточнять жалобы больного, анализировать последовательность их появления, взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Необходимо выявлять причины и способствующие развитию заболевания факторы. Уточняют раннее установленный диагноз и применявшее лече6ние, его эффективность и переносимость лекарств (фармакологический анамнез).

Изучение динамики заболевания включает сведения о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, продолжительности заболевания и особенностях начального периода, о последовательности развития различных проявлений болезни. Уточняют были ли периоды улучшения и ухудшения состояния здоровья, с чем они были связаны, в какое лечебное учреждение обращался больной, как это отражалось на состоянии его трудоспособности. Данное заболевание может быть острым, оказаться обострением хронического или следствием (осложнением) другого, иногда давно, в раннем детстве, перенесённого заболевания.

Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) общие биографические данные по периодам жизни; 2) перенесённые раннее заболевания, операции, травмы; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия быта и труда; 6) вредные привычки (курение, приём алкоголя). При этом необходимо учитывать личность больного, его образование, характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного. Анамнез жизни должен быть полным, систематизированным, индивидуальным.

Уточняют, не лечился ли больной антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами и как он их переносил.

В ряде случаев больной может преуменьшать свои жалобы (диссимуляция) или, наоборот, преувеличивать (аггравация) или даже измышлять их (симуляция).

1)Социальный анамнез

1.      Условия быта — стоит обратить внимание на то, в каком помещении живет пациент, на влажность и наличие грибковых поражений на стенах, возможность проветривания и соблюдение гигиенических норм проживания.

2.      Общество, в котором пациент проводит много времени — есть ли в тесном окружении люди, страдающие от различных инфекционных заболеваний.

3.      Материальное положение семьи — во многих семьях, по различным причинам живущих за чертой бедности, уровень развития заболеваний по статистике намного выше среднего по стране.

4.      Возможность полноценного питания — несбалансированный рацион, содержащий большое количество жирных, копченых, соленых блюди недостаточный по витаминам минералам и клетчатки может привести к развитию проблем пищеварительного тракта и ожирению.

5.      Профессиональные данные — некоторые виды деятельности плотно связаны с химическими, физическими и биологическими опасностями, которые могут стать причиной различных хронических заболеваний и даже бесплодия.

6.      Наличие вредных привычек — к ним относятся табакокурение, употребление алкогольных напитков, прием наркотических веществ. Если выяснится наличие одной или нескольких вредных привычек необходимо выяснить, сколько именно человек выкуривает сигарет или какой объем алкогольного напитка он может употребить и как часто.

7.      Оценивание образа жизни — активный или пассивный отдых предпочитает человек, занимается ли он спортом.

2) Биологический анамнез. Включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза.

1. Антенатальный период: токсикозы первой и второй половины беременности, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител, хирургические вмешательства, вирусные заболевания во время беременности, посещение женщиной школы матерей.

2. Интранатальный и ранний неонатальный периоды: характер течения родов, пособие в родах, оперативное родоразрешение, оценка по шкале Апгар, крик ребенка, диагноз при рождении и выписке из родильного дома, срок прикладывания к груди и характер лактации у матери, срок вакцинации БЦЖ, время заживления пупочной ранки, состояние ребенка и матери при выписке из родильного дома.

3. Поздний неонатальный период: родовая травма, асфиксия, недоношенность, пограничные состояния и их длительность, гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскармливание.

4. Постнатальный период: повторные острые инфекционные заболевания, наличие рахита, анемии, расстройства трофики тканей в виде дистрофии, наличие диатезов.

 Оценка биологического анамнеза и выделение групп риска:

➢ высокая отягощенность биологического анамнеза (наличие одного и более факторов риска в каждом из 5-ти перечисленных периодов онтогенеза);

➢ выраженная отягощенность биологического анамнеза – группа высокого риска по биологическому анамнезу (наличие одного и более факторов риска в 3-4 периодах онтогенеза);

➢ умеренная отягощенность биологического анамнеза – группа риска по биологическому анамнезу (наличие одного и более факторов риска в 2-х периодах онтогенеза);

➢ низкая отягощенность биологического анамнеза – группа внимания по биологическому анамнезу.

3)Генеалогический анамнез. Очень важным является изучение наследственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников. Беседуя с пациентом, необходимо очень подробно расспросить, чем страдают или страдали его ближайшие родственники, живы они или умерли. Следует обязательно уточнить причину смерти род­ственников и возраст, в котором они умерли, выяснить возраст род­ственников, которые живы. Вначале получают сведения о состоянии здоровья деда и бабки по отцовской и материнской линиям. По такому же плану оцениваются данные о состоянии здоровья отца и матери, дядей и теток по линии отца и матери, родных и дво­юродных братьев и сестер, мужа или жены, детей больного, племян­ников, внуков. Изложение раздела о наследственности в истории болезни целе­сообразно дополнять составлением генеалогической схемы (семей­ной родословной). Это приобретает особое значение в тех ситуациях, когда имеются основания думать о наследственном характере забо­левания с тем или иным типом наследования. Нужно, однако, иметь в виду, что составление такой схемы приносит пользу только тогда, когда в нее внесены сведения о возможно большем числе родствен­ников и, кроме того, известно, какими заболеваниями они страдали. При этом лучшие результаты получаются в тех случаях, когда род­ственники больного (пробанда) вызываются активно, ос­матриваются врачом и при необходимости проходят дополнитель­ное обследование.

-        Антропометрическое обследование пациента: измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы;

Определение массы тела (веса) больного:

Необходимое оснащение.

• Медицинские весы.

• Салфетки одноразовые.

Измерять массу тела (вес) больного следует утром, после посещения им туалета (после освобождения кишечника и опорожнения мочевого пузыря) и до завтрака.

Порядок выполнения процедуры.

1. Подложить на площадку весов (под ноги пациента) сменную салфетку.

2. Открыть затвор весов и отрегулировать их: уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в «нулевом положении», должен совпадать с контрольной отметкой – «носиком» весов в правой части весов.

3. Закрыть затвор весов и предложить больному встать (без обуви) в центр площадки весов.

4. Открыть затвор и определить массу больного, передвигая гири на двух планках коромысла до тех пор, пока коромысло не встанет вровень с контрольной отметкой медицинских весов.

5. Закрыть затвор.

6. Помочь больному сойти с весов и убрать салфетку.

7. Записать данные измерения.

Сегодня всё большее распространение получают электронные весы (с дискретностью 50-100 г), имеющие совмещённый с платформой дисплей (или выносной блок дисплея).

Измерение длины тела:

Измерение роста больного

Необходимое оснащение.

• Ростомер.

• Салфетки одноразовые (желательно).

Порядок выполнения процедуры.

1. Подложить на площадку ростомера (под ноги пациента) сменную салфетку.

2. Поднять планку ростомера и предложить больному встать (без обуви) на площадку ростомера.

3. Поставить больного на площадку ростомера; к вертикальной планке ростомера должны плотно прилегать затылок, позвоночник в области лопаток, крестец и пятки пациента; голова должна быть в таком положении, чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.

4. Опустить планку ростомера на темя больного и определить по шкале рост пациента по нижнему краю планки.

5. Помочь больному сойти с площадки ростомера и убрать салфетку.

 Измерение окружности грудной клетки:

Необходимое оснащение.

• Измерительная мягкая сантиметровая лента.

• 70% раствор спирта. Порядок выполнения процедуры.

1. Поставить больного в удобное для измерения положение (измерять по возможности стоя).

2. Наложить измерительную ленту следующим образом: сзади туловища – на уровне нижних углов лопаток, спереди – у мужчин на уровне сосков, у женщин – на уровне IV ребра над молочными железами.

3. Снять показания с сантиметровой ленты во время «покоя» и при необходимости допуская движение сантиметровой ленты – при максимальном вдохе и выдохе больного.

4. Продезинфицировать спиртом измерительную ленту.

Измерение окружности головы:

Измерение окружности головы проводится с помощью сантиметровой ленты по максимальному периметру головы.

Ленту сзади накладывают на наиболее выдающуюся часть затылка, а спереди на надбровные дуги.

-        Клиническое обследование пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация;

1. Осмотр.

Осмотр — первый основной объективный физический метод клинического исследования, основанный на зрительном восприятии врача. Условно различают общий и местный осмотр.

При общем осмотре определяют состояние сознания, вы­ражение лица, положение, походку и осанку, общий вид, тело­сложение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата. Местный осмотр предполагает последовательный деталь­ный осмотр отдельных частей тела по определенной схеме: ко­нечности, голова, лицо, шея, полость рта, грудная клетка, живот. Осмотр должен быть систематическим и полным, т.е. про­водиться по определенному плану. Вначале производят общий осмотр, а затем местный. 

При осмотре необходимо соблюдать сле­дующие условия:

1) Осмотр желательно проводить при естественном дне­вном освещении, так как искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. 

2) Освещение пациента должно быть прямым и боковым. Для обеспечения прямого освещения пациент находится напро­тив его источника, а врач — спиной к нему. При боковом осве­щении пациент и врач стоят боком к источнику света. При прямом освещении четко выявляются весь контур тела, его ча­сти и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше рассмотреть движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (например, дыха­тельные движения грудной клетки, различные пульсации, верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и ки­шечника).

3) В начале осмотра пациент должен быть обнажен до по­яса. Осмотр ниже пояса производится путем последовательного обнажения тела пациента. Туловище и грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого; живот — в вертикальном и горизонтальном положениях. 

2. Пальпация.

Пальпация — один из основных клинических методов непосредственного физиче­ского исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами, а также чувства объемности.

С помощью пальпации исследуется большинство систем и органов. При этом определяются: 

1) температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация, верхушечный толчок, голосовое дрожание); 

2) чувствительность (болезненность) участков тела, о которой врач узнает со слов пациента или по его реакции (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика и т.д.); 

3) физические свойства внут­ренних органов или патологических образований (местополо­жение, величина, границы, конфигурация или форма, характер поверхности, плотность или консистенция, подвижность или смещаемость).

При выполнении пальпации необходимо соблюдать следу­ющие основные условия:

1) Положение пациента должно быть наиболее удобным для доступа ощупывающего пальца к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, это положение может быть стоячим, лежачим, на боку.

2) Мышечный слой пациента должен быть максимально расслаблен. Чтобы уменьшить напряжение мускулатуры, можно предложить пациенту изменить положение туловища и коне­чностей. Например, для расслабления мышц брюшной стенки пациент, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а голова его должна быть слегка припо­днятой и т.д. Для снятия напряжения мышц, обусловленного повышенной чувствительностью, настороженностью и нервным состоянием исследуемого, нужно переключить его внимание на регуляцию дыхания, разговор и т.п. При ощупывании следует пользоваться дыхательными движениями пациента. Дышать па­циент должен глубоко, через рот, пользуясь брюшным типом дыхания (т.е. дышать животом). На выдохе мускулатура рассла­бляется, и пальпирующая рука легче проникает вглубь (это пре­жде всего относится к пальпации органов брюшной полости).

3) Положение врача должно быть удобным. Особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, иначе она быстро устает и осязательные восприятия притупляются. Врач обычно находится справа от пациента, лицом к нему (это позволяет наблюдать за его реакцией), так, чтобы предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела пациента.

4) Руки врача должны быть теплыми, ногти острижен­ными, движения легкими и осторожными, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация совершается ладонью (или ладо­нями), свободно положенной плашмя на туловище или коне­чности. Этот способ хорош для ориентировочного исследования соответствующей области и является предвари­тельным этапом пальпации. Глубокая пальпация совершается пальцами с применением подчас существенного давления (надавливать следует только пальцами, сохраняя более или менее пассивное положение руки). Различают несколько разновидностей глубокой пальпа­ции.

1) Проникающая пальпация: один-два пальца руки вдавли­вают в какую-либо точку тела для определения болевых пун­ктов.

2) Пальпация обеими руками, или бимануальная: левой ру­кой исследуемую область приближают к правой и обеими ру­ками до известной степени охватывают тело пациента.

3) Толчкообразная, или баллотирующая, пальпация: тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу и установленными на соответствующем участке, производят несколько коротких и сильных нажимающих движений (толчков).

4) Скользящая пальпация, по Образцову (для исследования органов в глубине брюшной полости): кончики пальцев прони­кают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув достато­чной глубины в момент выдоха, скользят в направлении, попе­речном оси исследуемого органа, последовательно ощупывая его. При этом прощупываемый орган придавливается к задней стенке брюшной полости; скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей.

3. Перкуссия.

Перкуссия (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возни­кающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. При постуки­вании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания, топографиче­ских соотношений и ряда других факторов каждый из них при перкуссии дает специфический звуковой эффект, что и обусла­вливает получение представления о положении, форме, грани­цах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6— 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.

В зависимости от методики простукивания различают не­посредственную и опосредованную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф.Г.) или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод Образцова В.П., или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее не­достатком является то, что она дает неясные и неточные звуки. Опосредованная перкуссия — постукивание молоточком по пла­стинке (плессиметру), приложенной к поверхности тела, или пальцем по пальцу. Перкуссия пальцем по пальцу, или биману­альная пальпаторная, была разработана Г.И.Сокольским в на­чале прошлого столетия.

В зависимости от конечной цели перкуссии различают ее два основных вида — сравнительную и топографическую. Сравнительная перкуссия преследует цель сравнения зву­чания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны. Так, выстукивают, например, легкие, сравнивая перкуторные звуки на одной и другой половинах гру­дной клетки (в аналогичных, симметричных, областях). Топографическая перкуссия преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. С ее помощью опре­деляют границы, размеры и конфигурацию органов. 

Перкуторные звуки по физиче­ской характеристике делятся на три основных вида:

- Ясный, или громкий, перкуторный звук: интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, со­держащими определенное количество воздуха. Возникает в нор­мальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположе­ния желудка и кишечника, т.е. громкий (ясный) звук при пер­куссии дают органы, содержащие воздух или газ.

- Тимпанический перкуторный звук: громкий и продолжи­тельный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возника­ющий при ударе в барабан (tympanon, в переводе с греч. обозначает — барабан). При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патоло­гии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.

- Тупой перкуторный звук: глухой, слабый, тихий. Возни­кает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при пер­куссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или сте­нке. Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедрен­ного.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

а) Врач располагается справа от пациента, спиной к исто­чнику света (чтобы лучше видеть пациента и наблюдать его) и по возможности принимает удобное для себя положение (дви­жения должны быть свободны и не стеснены).

б) Прикасаться к телу пациента можно только чистыми, теплыми руками; ногти должны быть коротко острижены.

в) Пациента удобнее перкутировать в положении стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди у пациента руки опущены вниз. При перкуссии сзади в этом же положении па­циент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах. В положении сидя при перкуссии спереди пациент опу­скает руки на колени, при перкуссии сзади — садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясни­чном отделах, лопатки должны быть разведены. При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

г) При перкуссии в помещении соблюдается тишина.

д) Вначале производится сравнительная перкуссия, затем топографическая. При проведении сравнительной перкуссии необходимо: перкутировать строго на симметричных местах; наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне. При проведении топографической перкуссии следует: все­гда перкутировать от ясного звука к тупому (переход от ясного звука к тупому улавливается ухом легче, чем от тупого к ясному); палец-плессиметр ставить параллельно границе ожи­даемой тупости; перкуссию проводить по линии, перпендикуля­рной к определяемой границе; границу органа отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

4. Аускультация.

Аускультация (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосу­дах при их функционировании.

При аускуль­тации необходимо выполнять следующие условия:

1) В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло

2) Во время аускультации должна соблюдаться полная ти­шина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.

3) Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.

4) Обильный волосяной покров, который затрудняет ау­скультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазели­ном, в сомнительных случаях — сбривать (обычно к этому прибегать практически не приходится). 

Разработаны общие правила аускультации:

а) Аускультацию необходимо проводить в положении па­циента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брю­шной полости производится дополнительно в положении паци­ента лежа.

б) Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой по­верхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуко­вых явлений и присоединению посторонних шумов.

в) Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необхо­димо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прика­саться одежда пациента, руки и др.

г) Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по раз­меру слуховых проходов врача и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.

д) Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.

+

Аускультация как метод объективного исследования наи­большее значение имеет при исследовании легких и сердечно­сосудистой системы. Она широко применяется также при исследовании брюшной полости (выслушивание перистальтики кишечника, шума сужения кишок, шума трения брюшины, би­ения сердца плода у беременных), суставов (шум трения вну­трисуставных поверхностей эпифизов). 

-        Проведение и оценка результатов функциональных, нагрузочных проб по Штанге-Генча;

1. Проба Штанге: в положении лежа, сидя или стоя больной должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать ды­хание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учиты­вается продолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напря­жению дыхательных мышц, усталости пациента и недостоверности результа­тов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель пробы Штанге равен: 20 сек - удовлетворительная, 30 сек - хорошая, 40 сек и более - отличная. При сердечной патологии время уменьшается.

2. Проба Генча: в горизонтальном положении пос­ле глубокого вдоха больной делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем больной выпол­няет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводит­ся аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых людей первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%. Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

-        Измерение и оценка АД, ЧСС, частоты дыхания в 1 минуту;

Измерение АД:

1) обычно давление измеряется на плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между ней и кожей проходил всего один палец. Край манжеты должен быть обращен книзу и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки;

2) после закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр;

3) высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует показаниям на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм. рт. ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии;

4) после этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показаниями шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца;

+5) показания манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Данные тоны исчезают, когда давление в манжете сравняется с диастолическим; в этот момент манометр показывает величину диастолического АД.

Измерение ЧСС.

Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы:

1) при пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности;

2) нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде периодического расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками;

3) не следует сильно прижимать артерию пальцами, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть.

4) частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты.

5) частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 уд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulses frequents); при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulses rarest).

Другие артерии, доступные для пальпаторного оперделения ЧСС:

- височная артерия (на 1 см кпереди от козелка ушной раковины);

- сонная артерия (латеральнее щитовидного хряща, в борозде между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, в положении разгибания шеи);

- плечевая артерия (кнутри от двуглавой мышцы);

- бедренная артерия (ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины);

- подколенная артерии (в области подколенной ямки при положении на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120о);

- задняя большеберцовая артерия (между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием);

- тыльная артерия стопы (по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу)

Измерение ЧДД.

Подсчет ЧДД производят:

1) по движению грудной или брюшной стенки в 1 мин., положив руку на одну из указанных анатомических областей;

2) графически можно частоту дыхания регистрировать с помощью спирографии.

-        Диагностика терминальных состояний, требующих сердечно-легочной реанимации:

а/ диагностика острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, в основе которого лежат нарушения в системе внешнего дыхания, при которых не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

Клиническая картина.

Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна – Стокса (дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума на пятый - седьмой вдох, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза. Затем цикл дыхания повторяется в той же последовательности и переходит в очередную дыхательную паузу), Биота (патологический тип дыхания, характеризующийся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных пауз), при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля (патологический тип дыхания, характеризующийся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных пауз).

Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз.

В клинике выделяют три стадии ОДН.

I стадия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений (ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Ра О2 70 мм рт ст., Ра СО2 35 мм рт ст. (гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки).

II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Психомоторное возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС - 120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Ра О2 уменьшается до 60 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 50 мм рт ст.

III стадия. Сознание отсутствует. Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Ра О2 уменьшается до 50 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 80 - 90 мм рт ст. и более.

б/ диагностика острой сердечно-сосудистой недостаточности;

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - ОСН - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/ или диастолической функции сердца

-        Диагностика и оценка тяжести шока: травматического и гиповолемического;

Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. 

• I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.

• II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин.

• III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.

• IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет.

С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная

Гиповолемический шок – это патологическое состояние, обусловленное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови. Проявляется снижением артериального давления, тахикардией, жаждой, тошнотой, головокружениями, предобморочными состояниями, потерей сознания и бледностью кожи.

• Потеря не более 15% ОЦК – если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют. Единственным признаком начинающегося гиповолемического шока может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в мин. при переходе пациента в вертикальное положение.

• Потеря 20-25% ОЦК – незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд/мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.

• Потеря 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд/мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.

• Потеря более 40% ОЦК – кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.

-        Диагностика наружного артериального, венозного, капиллярного кровотечений;

I. Артериальное - алая кровь вытекает пульсирующей струей или бьет фонтаном. Характерна стремительная кровопотеря с признаками острой анемии. 

II. Венозное - темно-вишневая кровь вытекает плавной струей. Объем кровопотери может быть значительным, но картина острой анемии (коллапса, шока) развивается несколько медленнее, чем при такой же артериальной кровопотере. При ранении крупных вен шеи возможно засасывание воздуха в центральный отрезок вены и развитие воздушной эмболии. 

III. Капиллярное - развивается при повреждении мелких сосудов, при этом незначительно кровоточит вся раневая поверхность. Останавливается самостоятельно

-        Диагностика внутреннего кровотечения; 

Внутреннее кровотечение – это состояние, когда излитие крови происходит в полость, образованную излившейся кровью, или естественную полость организма.

Можно выделить ряд признаков, характерных для всех видов кровотечений на ранних стадиях. Это:

• общая слабость;

• сонливость;

• головокружение;

• холодный пот;

• бледность кожи и слизистых оболочек;

• потемнение в глазах;

• жажда.

При малой кровопотере зачастую наблюдается незначительное учащение пульса и некоторое снижение артериального давления. Однако, такое внутреннее кровотечение порой может вообще не сопровождаться какими-либо симптомами.

При внутреннем кровотечении средней тяжести систолическое давление падает до 80-90 мм рт. ст., пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Кожа становится бледной, конечности – холодными, может наблюдаться учащение дыхания. Также в такой ситуации возможны сухость во рту, обмороки и головокружение, адинамия, тошнота, замедление реакции, слабость.

В тяжелых случаях систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и даже ниже, пульс учащается до 110 ударов в минуту и выше. На теле выступает липкий холодный пот, отмечаются сильное учащение дыхания, зевота, тошнота и рвота, апатия, тремор рук, повышенная сонливость, мучительная жажда, уменьшение количества выделяемой мочи, резкая бледность кожи и слизистых оболочек.

При массивном внутреннем кровотечении систолическое давление снижается до 60 мм рт. ст., частота пульса может достигать 140-160 ударов в минуту. Характерной для массивного внутреннего кровотечения особенностью является периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса), бред, спутанность сознания или его отсутствие, холодный пот, резкая бледность кожи. Взгляд становится безучастным, черты лица – заостренными, глаза – запавшими.

При смертельной кровопотере систолическое давление уменьшается до 60 мм рт. ст. либо вовсе не определяется. Развивается кома, дыхание становится агональным, наблюдаются резкая брадикардия, судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа становится сухой и холодной, приобретает характерный «мраморный» оттенок.

Признаки внутреннего кровотечения также зависят от того, в какую полость истекает кровь. Например, тошнота и рвота темной кровью могут свидетельствовать об истечении крови в полость желудка либо пищевода, кашель с яркой легочной кровью является однозначным признаком легочного кровотечения.

 

-        Диагностика желудочно-кишечных кровотечений;

Кровавый кал - важный признак желудочно-кишечного кровотечения. В зависимости от локализации источника кровотечения кал может иметь разнообразную окраску - от чёрного дёгтеобразного до алого.

Чёрный цвет кала обусловлен наличием солянокислого гематина, образующегося из гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока, и примесей сульфидов, образующихся при действии на кровь различных ферментов и бактерий. Чем выше источник кровотечения, тем более изменённой оказывается кровь, выделяемая с испражнениями. При кровотечении из язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки стул дёгтеобразный; при кишечном кровотечении каловые массы окрашены тёмной или алой кровью. Если же источник кровотечения расположен ниже, кровь изменена меньше, а при кровотечениях из расширенных вен прямой кишки при геморрое или из трещины заднепроходного отверстия неизменённая кровь бывает примешана к нормальному калу.

Основные причины желудочно-кишечного кровотечения следующие.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной рвоты (синдром Мэллори-Вейсса).

• Опухоли пищевода, желудка и кишечника.

• Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.).

• Инфекционные болезни (дизентерия, брюшной тиф и др.).

• Тромбоз брыжеечных сосудов.

• Варикозно расширенные вены - пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое.

• Болезни крови - лейкозы, геморрагические диатезы.

• Ятрогенные - применение рада лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др.

Наиболее достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис (лат. haematemesis - кровавая рвота) и мелена (греч. melanos - тёмный, чёрный; чёрный дёгтеобразный жидковатый стул). У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД

-        Определение величины кровопотери по клинически признакам;

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин. Потеря до 5—10% ОЦК (около 500 мл) у здорового человека может быть компенсирована за счет веномоторного эффекта, приводящего в соответствие сниженный ОЦК и емкость сосудистого русла. Такая кровопотеря непосредственно не угрожает жизни, не сопровождается выраженными отклонениями от нормы клинических и лабораторных показателей и соответствует доклинической степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет транскапиллярного перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло (феномен гемодилюции).

+По тяжести различают 4 степени: — легкой степени дефицит ОЦК -10–20% (приблизительно 500–1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может  до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) норм или  не ниже 90–100 мм рт. ст. —средней тяжести дефицит ОЦК -20–40% (около 1000–2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100–120 уд/мин, ур-нь сАД - 85-75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия. — При тяжелой дефицит ОЦК — 40–60% (2000–3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и >. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию). — Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК > 60% (> 3000 мл). Клиника терминального состояния; исчезновение пульса на периф артериях; ЧСС удается определить только на сонной или бедренной арт (140–160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

-        Определение показаний для проведения общей, местной и регионарной анестезии, в том числе новокаиновых блокад;

Общая анестезия (наркоз) — обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением 4 всех видов чувствительности и рефлексов

Показания к общей анестезии:

•   При длительных хирургических операциях;

•   При операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей;

•   При любых операциях на грудной клетке или верхней части брюшной полости.

Местная анестезия — обезболивание (обратимое угнетение всех видов чувствительности) в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания. енной операции». 

Показания к местной анестезии:

 – небольшие по объему и недлительные операции; 

– случаи, когда проведение общей анестезии нежелательно; 

 – травмы; 

– болевой синдром.

Регионарная анестезия :

• проводниковая

• спинальная

• эпидуральная

• сакральная

Проводниковая анестезия - регионарная анестезия, достигаемая подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют.

Спинальную и эпидуральную анестезии называют центральными регионарными блокадами. Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эфферентной импульсации к висцеральным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры — вегетативную.

Спинальная анестезия: заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Показания:

• оперативные вмешательства на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности;

• операции на нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника;

• вмешательства на верхних этажах брюшной полости (холецистэктомия и резекция желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня)

Эпидуральная анестезия.

В отличие от спинальной анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.

Показания в основном те же, что и для спинальной анестезии:

• Операции на тазобедренном и коленном суставах - по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен;

• Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей - эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата;

• Послеоперационный период - введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эффективно устраняет послеоперационные боли.

Новокаиновая блокада используется в терапевтических, диагностических или профилактических целях. Наиболее частые показания к проведению данной процедуры:

• для купирования болей после различных травм;

• при остром висцеральном болевом синдроме, связанном с патологиями внутренних органов;

• при частичных повреждениях крупных нервов, сопровождаемых жгучей болью (каузалгией);

• при нейрогенных болях с ограниченной подвижностью суставов;

• в случаях приводящих к контрактуре болей в мышцах и связках (миофасциальном болевом синдроме);

• в качестве пункционной регионарной анестезии при необходимости использования инвазивных методов диагностики (в урологии и гинекологии).

Проводится новокаиновая блокада при переломах костей, в частности, при переломе ребер, для обезболивания при вправлении сложных вывихов суставов

Назначаются новокаиновые блокады при невралгиях (невропатиях, невритах) – поражениях периферических нервов или нервных сплетений ВНС различного генеза. В неврологии, ортопедии и травматологии используются периартикулярные блокады – новокаиновые блокады суставов. Так, новокаиновые блокады коленного сустава полностью снимают боль при травматических повреждениях его связок и разрыве мениска, при ревматоидном артрите, гонартрозе или воспалении околосуставных тканей (периартрите).

При острых болях у пациентов с артрозом, периартритом плечевого сустава или его травмой (например, переломом мыщелка) назначается новокаиновая блокада плеча.

Межреберная новокаиновая блокада проводится не только при переломе ребер, но и при выраженной межреберной невралгии

-        Диагностика проникающих ранений;

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри-брюшного кровотечения - клиника острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

-        Диагностика "острого живота";

Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника, заболевания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания

Ведущий признак острого живота — внезапное появление постоянной или схваткообразной боли, локализованной или распространенной по всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развитием шока. Частый симптом — тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишки).

Существенную роль играют изучение анамнеза заболевания и его осложнений,тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При пальпации часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости, выраженный тимпанит из-за скопления газов в кишечнике или брюшной полости (пневмоперитонеум) при перфорации полого органа. При аускультации оценивают характер перистальтики кишечника

При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагностические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.), а также применяют весьма ценные в диагностике ряда заболеваний, являющихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (особое место среди них принадлежит лапароскопии).

-        Диагностика печеночной колики;

Причиной возникновения болевого синдрома являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье.

Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящий облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия- до 100 ударов в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает в акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи. 

-        Диагностика почечной колики;

Интенсивная схваткообразная односторонняя боль в поясничной области, иррадиирующая в промежность, - почечная колика - характерна для мочекаменной болезни.

При почечной колике резкое нарушение оттока мочи ведёт к повышению давления в лоханке почки, растяжению почечной капсулы и появлению приступа болей. Острые боли локализуются в области поясницы, распространяются по ходу мочеточника в паховую область и половые органы

Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, “печеночная тупость” сохранена. В анализах мочи обнаруживаются неизмененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе.

-        Определение реакции зрачков на свет;

-        Выполнение пальцевого исследования прямой кишки;

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания:

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованию всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

-        Оценка и описание местного патологического статуса (status localis);

Раздел истории болезни, описываемый при наличии у пациента локализованных наружных образований (таких как: опухоли кожи, воспалительные инфильтраты, раны и язвы, наружные грыжи др.), или при необходимости подробного описания пораженных частей тела (например, нижних конечностей при варикозной болезни, артериальной недостаточности, травмах). Указываются: топографо-анатомическая локализация патологического очага, его характеристики (форма, величина, консистенция, подвижность, отношение к тканям, болезненность и др.), состояние кожных покровов над ним, регионарных лимфатических узлов, суставов, артериальных и венозных сосудов в этой зоне. 

При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) - характер краёв, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объём активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела (обеих конечностей) для сравнения пораженной и интактной областей.

При пальпации необходимо определить болезненность, местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объём пассивных движений. При изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию (мягко-эластическая, плотно-эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая).

При перкуссии определяют характер перкуторного звука над образованием, патологическим очагом (притупление, тимпанит), выявляют специальные симптомы

Аускультацию проводят для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).

 

-        Определение показаний, вида сроков и техники наложения швов на рану.

Показания для наложения швов на рану:

1. Отсутствие воспаления в ране и тканей вокруг - чистая рана, без отделяемого, без гиперемии и отека краев.

2. Отсутствие в ране некротических или нежизнеспособных тканей, гематомы, инфекции, инородных тел.

3. Абсолютная жизнеспособность краев раны и способность при необходимости их мобилизовать

 В зависимости от сроков наложения:

1) первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану сразу по окончании операции;

2) отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления;

3) провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 дня;

4) ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся рану спустя 8-15 дней;

5) поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

Техника наложения швов:

Различают узловой, непрерывный обвивной, непрерывный вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-образный швы.