7. Диагностика и оценка тяжести шока разного генеза

Шок I степени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащен.

Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Систолическое АД 90-70 мм ртутного столба, пульс 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное.

Шок III степени. Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).

Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний

 

 

8. Диагностика и лечение острого аппендицита

Диагностика

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

 

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

стики целесообразна диагностическая лапароскопия.

 

Оперативное лечение

Единственным способом хирургического лечения деструктивного аппендицита является хирургический. Объем вмешательства - аппендэктомия. 11 Возможными методами обезболивания при операциях по поводу острого аппендицита - спинальная анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Возможно выполнение аппендэктомии под местной анестезией. Этапы оперативного вмешательства: 1. Доступ. Выполнение аппендэктомии возможно из открытого (лапаротомного) и лапароскопического доступа. Традиционным лапаротомным доступом, применяемым в России, является лапаротомия по Волковичу-Дьяконову. Возможно использование доступов Ленандера, Шпренгеля. 2. Ревизия брюшной полости. При ревизии оценивается форма острого аппендицита, состояние париетальной и висцеральной брюшины, купола слепой кишки. Принимается окончательное решение о необходимости аппендэктомии и варианте ее выполнения. При не измененном червеобразном отростке аппендэктомия не показана. В этом случае для исключения другой неотложной интраабдоминальной патологии показана ревизия брюшной полости. Из доступа Волковича-Дъяконова обязательно должны быть ревизованы 1,5 терминальной подвздошной кишки (для исключения некроза дивертикула Меккеля, болезни Крона подвздошной кишки), ее брыжейка (для оценки состояния мезентериальных лимфоузлов), у женщин - правые придатки.

. Аппендэктомия.

Существует два технических варианта аппендэктомии, различающиеся по порядку обработки культи червеобразного отростка. - антероградная аппендэктомия предполагает первым этапом пересечение и лигирование брыжейки отростка с аппендикулярной артерией. Затем основание отростка перевязывается кетгутом (первый ряд швов), отросток пересекается. Культя его после обработки спиртом погружается кисетным (второй ряд швов) и Zобразным (третий ряд швов) швами. Этот вариант является методикой выбора при аппендэктомии из лапаротомного доступа. При лапароскопической аппендэктомии используется лигатурный вариант обработки культи червеобразного отростка. После обработки брыжейки отростка его основание легируется дважды, отросток пересекается без погружения культи. - ретроградная аппендэктомия является вынужденным вариантом, используемым в случаях, когда выведение отростка в рану невозможно (фиксация его спайками, ретроцекальное расположение). В этом случае первым этапом выполняется лигирование основания отростка с погружением культи кисетным и Z-образным швами, а затем выполняется обработка брыжейки отростка с лигированием аппендикулярной артерии на экстренном хирургическом случае).

9. Осложненные грыжи

1) Невправимая грыжа - грыжа, ранее легко вправлявшаяся в брюшную полость, перестает частично или полностью вправляться. Причина невправимости - сращение органов между собой и грыжевым мешком вследствие воспаления; сужение шейки грыжевого мешка.

2)Ущемленная грыжа При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полостц выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемленные грыжи составляют 4,5-5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Клиническая картина ущемлённой грыжи

• внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления; • невправимость ранее вправимой грыжи; • внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе; • тошнота, икота, мучительная многократная рвота; • задержка стула и газов; • общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного; • напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания; • отрицательный симптом кашлевого толчка; • дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита.

Особые разновидности ущемления

Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются. Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота. Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка. Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - патогенез и клиническая картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).

Особенности оперативного лечения ущемленных грыж

«Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой'мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!». Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке. Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается».

 Варианты операций

Кишка жизнеспособна - рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

 Кишка нежизнеспособна - срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально - не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.