ЭКЗАМЕН ПО ПРАКТИКЕ
V Общеврачебные умения
Сбор и оценка анамнеза: социального; биологического; генеалогического
V Умения доврачебного уровня
Подготовка к рентгеновскому и УЗИ - исследованию желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей
Подготовка к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания
Расчет доз и разведений лекарственных средств
Проведение внутривенного переливания жидкостей
Сбор материала для лабораторных исследований при соматической патологии Промывание желудка
V Клиническое обследование, формулировка диагноза и проведение лечения
Клиническое обследование пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулировка предварительного диагноза: а) синдромального, б) нозологического.
Определение набора дополнительных методов диагностики, позволяющих подтвердить или поставить диагноз.
Составление плана обследования больного с учетом предварительного диагноза.
Обоснование терапии заболеваний: а) этиотропной, б) патогенетической, в) синдромной.
Обоснование тактики ведения больного, методов лечения и профилактики, определение прогноза.
Показания и сущность специальных методов лечения (медикаментозных, физиотерапевтических, лучевых и т.д.).
Составить план лечения больного с учетом предварительного диагноза.
V Лабораторная диагностика
· Оценка клинических анализов:
- Анализ крови общий
- Анализ мочи общий
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Анализ пробы Зимницкого
- Анализ копрограммы.
· Оценка биохимических анализов гормонального статуса:
- Ревматологический комплекс (общий белок, фракции, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, LE-клетки).
!В норме не обнаруживаются:
С-реактивный белок – общий маркер воспаления, повышается при всех ревматических заболеваниях, его уровень ассоциирован с тяжестью течения процесса
Ревматоидный фактор (РФ) - суммарные антитела к собственным иммуноглобулинам G. Показатель ревматоидного артрита и других системных заболеваний
LE-клетки (Lupus erythematosus) — это лейкоциты, разрушенные особым видом иммуноглобулина человека (LE-фактором), который появляется в крови при аутоиммунных заболеваниях. Взаимодействуя со здоровыми лейкоцитами (нейтрофилами и монофагами), LE-фактор разрушает их ядра и поглощает содержащийся в них ядерный материал. В 80% случаев, LE-клетки выявляются в крови у больных при СКВ (системной красной волчанке) и таких аутоиммунных заболеваниях, как: ревматоидный артрит, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит, тромбоцитопеническая пурпура.
Общий белок - норма 65-85 г/л
Происходит абсолютное (не связанное с нарушением водного баланса) повышение концентрации до 120 г/л при миеломной болезни, хроническом полиартрите, болезни Ходжкина, Вальденстрема, болезни “тяжелых цепей”
Фракции
При ревматических заболеваниях повышаются:
а1, а2-глобулины, гамма-глобулин, гаптоглобин, фибриноген, церрулоплазмин
Альбумин снижается
- Почечный комплекс (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, остаточный азот, клиренс по эндогенному креатинин, электролиты - калий, кальций, фосфор, натрий, хлор).
Общий белок - 65-85 г/л
При нефропатиях снижение концентрации вследствие нарушения поступления/всасывания/повышенных потерях белка
Холестерин 3,6-5,2 ммоль/л
При нефропатиях увеличение концентрации
Мочевина 3,33 - 8,32 ммоль/л
Повышение при почечной недостаточности(гломеруло- и пиелонефритах, остром канальцевом некрозе, обструкции мочевыводящих путей), усиленном распаде белков. Снижение при тяжёлых гепатопатиях(циррозе, интоксикациях).
Остаточный азот - азот соединений, остающихся в крови после осаждения белков = 14,3 - 28,6 ммоль/л
Повышение - ОПН, ХПН, тяжелая сердечная недостаточность, тяжелые инфекции, сниженная ф-я надпочечников.
Снижение - печеночная недостаточность.
Клиренс по эндогенному креатинину(проба Роберга)
clearance – "очищение", т. е. очищение от креатинина, его выведение) – количество крови, которое почки могут очистить от креатинина за одну минуту. У здорового молодого человека он составляет около 125 мл в минуту
В случаях тяжелого нарушения функции почек клиренс креатинина повышается
Калий 3,8 - 5,2 ммоль/л
Повышение при: поч.нед-ти с олигурия,анурией и ацидозом
Снижение при: полиурии, острых потерях жидкости(диарея, рвота)
Кальций 2,0-2,5 ммоль/л
Снижение при почечной недостаточности с нефротическим синдромом
Фосфор 0,65-1,3 ммоль/л
Повышение при нефротическом синдроме, нефрите
Снижение при почечном тубулярном ацидозе
Натрий 137-148 ммоль/л
Повышение при избыточных потерях жидкости, гиперадренокортицизме, гиперальдостеронизме
Снижение при нефропатиях с потерей солей(хрон.пиелонефрит, почечный канальцевый ацидоз, поликистоз), гиповльдостеронизме, гипоадренокортицизме
Хлориды 97-108 ммоль/л
Повышение при обезвоживании, связанным с недостаточному поступлении жидкости; ОПН, почечном канальцевом ацидозе
Снижение при обезвоживании, связанным с избыточной потерей жидкости, при нефрите с потерей солей
- Печеночный комплекс (общий белок, белковые фракции, холестерин, фракции липидов, коэффициент атерогенности, триглицериды, общий билирубин, его фракции, сулемовая проба, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, ЩФ).
В ЭТОЙ ТАБЛИЦЕ ПРО БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ К ПРЕДЫДУЩИМ ТРЁМ ВОПРОСАМ
Холестерин общий 3,6 - 5,2 ммоль/л
Повышение концентрации - атеросклероз, алкоголизм, снижение функции ЩЖ, заб.печени, заб.поджелудочной железы, сахарный диабет, подагра ожирение
Снижение концентрации - острые инфекционные заболевания, сепсис, повышенная функция ЩЖ, ХСН; а также при диете, бедной твёрдыми жирами и холестерином, при приеме эстрогенов
Нормальные показатели:
ЛПВП 0,9 - 1,9 ммоль/л
ЛПНП менее 3,5 ммоль/л при заб.печени концентрация увеличивается!
Триглицериды менее 1,7 ммоль/л
Повышение концентрации при наследственных нарушениях жирового обмена, ИБС, атеросклероз, ИМ, ГБ, ожирение, сахарный диабет, снижение функции ЩЖ + при приеме лекарственных препаратов (бета-блокаторы, мочегонные, пероральные контрацептивы)
Снижение концентрации при повышении функции ЩЖ, хоре.заб.лёгких, недостаточность питания + аскорбиновая кислота, гепарин
Коэффициент атерогенности = ОХ-ЛПВП/ЛПВП Отражает риск развития СС заболеваний Норма: от 2 до 2,5; 3-4 - умер.вероятность развития атеросклероза, 4 - высокая вероятность
Общий билирубин - показатель патологии печени. Норма: 5 - 21 мкмоль/л
Увеличение уровня билирубин сопровождается желтушностью кожи и слизистых. Легкая желтуха(до 86 мкмоль/л), среднетяжелая (87-159 мкмоль/л), тяжелая(более 160 мкмоль/л)
Прямой билирубин - до 3,4 мкмоль/л
Непрямой билирубин - до 19 мкмоль/л
Повышение концентрации:
-увел.непрямой билирубин => желтуха надпеченочная - анемии, обширные кровоизилияния
-увел.непрямой и прямой => желтуха печеночная - повреждение печёночных клеток любого происхождения, дистрофия печени, цирроз, рак печени, токсические поражения печени
механическая желтуха - калькулезный холецистит, закупорка желчных протоков, опухоли поджелудочной
-при врождённом нарушении обмена билирубина(Вильсона-Коновалова, синдром Жильбера, Ротора, Дубина-Джонсона)
-другие факторы: гемолиз, избыток жиров в крови, приём препаратов
Сулемовая проба 1,6 - 2,2 мл дихлорида ртути
Тимоловая проба 0-4 ед S-H (применяется для подтверждения воспалит.поражения печени)
Положительна при паренхиматозном(вирусном,токсическом,инфекционном) гепатите; Отрицательна при обтурацилнной желтухе
АЛТ Ж до 34 Ед/л, М до 45 Ед/л
АСТ Ж до 30 Ед/л , М до 37 Ед/л
Увеличение активности:
остром вирусном гепатите АЛТ>АСТ
циррозе печени АСТ>АЛТ
хроническом гепатите и др.заб.печени, ИМ АСТ>АЛТ
Снижение активности при тяжёлых поражениях печени(обширном некрозе)
ЩФ 30-120 Ед/л
Увеличение активности при механической желтухе, билиарном циррозе печени, гепатите, холангите, холецистите, вирусном гепатите, амилоидозе, саркоидозе, тиреотоксикозе, колите, илеите
- Кислотно-основное состояние крови.
- Сахар крови натощак.
Норма 3,3 - 5,5 ммоль/л
Гипергликемия при сахарном диабете, активации функций щитовидной железы, гипофиза, надпочечников; поражении головного мозга. Гипогликемия при инсулиноме, недостаточности щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, при злокачественных новообразованиях.
- Глюкозо-толерантный тест.
- Кортизол крови
НОРМА 140-640 нмоль/л
- Катехоламины мочи
Адреналин 30-80 нмоль/сутки
Значительное повышение - гипертонический криз, повышение глюкозы в крови, феохромоцитома, нейробластома
Умеренное повышение - АГ, феохромоцитома, облитерирующий эндоартериит, острый ИМ, приступ стенокардии, приём лекарств, маниакальнодепрессивный психоз
Снижение показателей - поражение гипоталамуса, синдром Иценко-Куринная, паркинсонизм, миастения, системные заб.соед.тк, снижение глюкозы крови, острый лейкозы
Норадреналин 20-240 нмоль/сутки
Повышение - феохромоцитома, гипертонический криз, нейробластома, ганглионеврома, снижение глюкозы крови, острый ИМ, лекарственные препараты, маниакальнодепрессивный психоз
Снижение - паркинсонизм, системные заб.соед.те., острые лейкозы, гипертонический кризы диэнцефального происхождения
Дофамин(предшественник адреналина) взрослые менее 480 мкг/сутки
Изменения такие же как в адреналине
- Метанефрины крови
Свободный метанефрин - 0 - 0,49 нмоль/л
Свободный нормонефрин - 0 - 0,89 нмоль/л
Повышение: феохромоцитома, нейробластома, ганглионеврома, острый ИМ, приступ стенокардии, нефропатия, гепатит, цирроз печени, диэнцевальный синдром, обострение язвенной болезни, интенсивные физ.нагрузки
- ТТГ, св. Т4, АТ-ТПО
ТТГ (тиреотропный гормон) - 0,4 - 4,0 мЕд/л
Повышение: гемодиализ, надпочечниковая недостаточность, подострый тиреоидит, тиреоидит Хашимото, тяжелые соматические и психические заболевания, тяжелые гестозы, чрезмерная физ.нагрузка
Снижение: гипертиреоз беременных, голодание, психологический стресс, токсический зоб, травма гипофиза
Т4 свободный - стимулятор синтеза белков
Норма: 9 - 22 пмоль/л
Повышение: повышенная функция щитовидной, лечение тироксином, тиреотоксикоз
Снижение: снижение функции ЩЖ, лечение гипофиза трийодтиронином , диета с низким содержанием белка и значительный недостаток йода, контакт со свинцом, хир . вмешательства , резкое снижение веса у Ж с ожирением, употребление героина
АТ-ТПО (антитела к тиреопероксидазе) - иммуноглобулины, нацеленные против фермента, находящегося в щитовидных клетках. Они необходимы для формирования активной формы йода для выработки тиреоидных гормонов.
Появление таких антител приводит к расстройству нормального функционирования органа(гипертиреоз и гипотеюиреоз)
Норма 0-18 МЕ/мл
- Амилазы крови, диастазы мочи
Амилаза (Альфа-амилаза) 3,3 - 8,9 мг/(схл)
Повышение - острый панкреатит, вирусный гепатит, эпидемический паротит(свинка), лекарства(кортикостероиды, салицилаты, тетрациклин)
Снижение - гепатиты, токсикозы беременных, недостаточная функция Поджел.железы
Амилаза панкреатическая - до 50 Ед/л
Повышение активности - панкреатит(обычно острый), приём алкоголя, лекарства (ГКС, пероральные контрацептивы, наркотические средства, мочегонные)
Снижение - недостаточность поджелуд.ж., при хрон.панкреатите и тяж.формах острого панкреатита
Диастаза (альфа-амилаза в моче)
Ж 21 - 447 Ед/л
М 16 - 491 Ед/л
Повышение: острый панкреатит, хрон.панкреатит, травма поджелудочной, рак поджелудочной, обструкция панкреатического протока, острый аппендицит, перфорация язвы желудка, диабетический кетоацидоз, острый холецистит, кишечная непроходимость
Снижение: недостаточность поджелудочной, ХПН, тяжелый гепатит, муковисцидоз, удвоение поджелудочной
- Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, протромбиновый индекс, протромбиновое время, время рекальцификации, МНО, АЧТВ.
МНО
(международное нормализованное отношение)
— это одно из исследований на протромбин.
С его помощью определяется состояние
свертывающейся системы крови у пациента.
0,8 - 1,15 с
- Альдостерон крови.
- Активность ренина плазмы.
Определение активности ренина полезно при дифференциальной диагностике гипертензивных состояний, связанных с почечной сосудистой патологией или первичным альдостеронизмом. При первичном альдостеронизме активность ренина плазмы снижена. При почечной гипертензии (и вторичном альдостеронизме) наблюдается повышение как активности ренина плазмы, так и альдостерона.
Референсные значения
Для лиц старше 15 лет
Альдостерон
Вертикальное положение: 22,1 – 353 пг/мл;
горизонтальное положение: 11,7 – 236 пг/мл.
Ренин
Вертикальное положение: 4.4 – 46,1 мкМЕ/мл;
горизонтальное положение: 2,8 – 39,9 мкМЕ/мл.
Альдостерон-рениновое отношение: < 12 пг/мкМЕ.
v Оценка инструментальных методов исследования
- УЗИ внутренних органов
- ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)
- Рентгенографии органов грудной клетки, черепа
- ЭКГ
- ЭХО-КГ
- Бронхоскопии и бронхографии
- Плевральной пункции
- КТ грудной клетки, брюшной полости
- МРТ головного мозга
· Формулирование клинического диагноза
v Выполнение врачебных манипуляций
- Участие в проведении постурального дренажа бронхов
- Регистрация ЭКГ
- Выполнение непрямого массажа сердца
- Демонстрация работы с дефибриллятором
- Выполнение ИВЛ способом рот-в-рот, рот-в-нос
- Выполнение ИВЛ мешком Амбу
v Оформление документов
1.Оформление медицинской карты стационарного больного (истории болезни), выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного, журнала учета приема больных и отказов в госпитализации, статистической карты выбывшего из стационара, направления на исследование образцов крови в ИФА на СПИД, журнала учета санитарно-просветительной работы.
v Организационные умения
- Составление плана и проведение санпросвет работы.
- Составление программы лечения и реабилитации больного на госпитальном этапе.
ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ АЛГОРИТМА
ДИАГНОСТИКИ И КУПИРОВАНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Неотложная помощь при:
1)астматическом статусе
Астматический статус – тяжелый, затянувшийся, «необычный» по тяжести астматический приступ, характеризующийся острой дыхательной недостаточностью, которая обусловлена обструкцией воздухоносных путей при выраженной резистентности к бронхолитикам.
Патофизиология. При АС нарушается нормальная проходимость бронхиол 12-16-го порядка. Тем не менее вдох обычно не нарушен, а выдох затруднен. Это ведет к расширению альвеол и нарушению их вентиляции. Обмен газов между внешней средой и альвеолами нарушен. В связи с гиповентиляцией альвеолярный газ содержит меньше О2 и больше СО2, чем в норме. Этот известный механизм задержки воздуха в альвеолах называется “воздушная ловушка” и сопровождается развитием острой легочной эмфиземы. Общий объем легких возрастает, и газообмен прогрессивно ухудшается. Расширение альвеол может достигать крайней степени и сопровождаться их повреждением - разрывом с образованием пневмоторакса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки и даже пневмоперитонеума. Нарушается газообмен (гипоксия, гиперкапния) и КОС крови, происходит уменьшение объёма и повышение вязкости крови, развивается гипокалиемия, острая лёгочная гипертензия, повышение артериального давления, резкое учащение пульса с частыми аритмиями, появляется парадоксальный пульс со снижением пульсовой волны на вдохе.
Варианты АС: