14. Диагностика и лечение острого панкреатита

 

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита

I. Клинико-анатомические формы:

• отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз),

• жировой панкреонекроз,

• геморрагический панкреонекроз,

• гнойный панкреонекроз

II. Распространенность некроза: локальное (очаговое) поражение железы, субтотальное поражение железы, тотальное поражение железы. Мелкоочаговый соответствует отечному панкреатиту, крупноочаговый чаще наблюдается при жировом некрозе, субтотальное и тотальное поражение железы — при геморрагическом панкреонекрозе.

III. Течение: абортивное, прогрессирующее

 

Безболевых форм панкреонекроза не наблюдается.

• Начало заболевания часто внезапное. У большинства больных (95%) боли локализуются в эпигастральной области, в половине случаев сочетаются с болями в левом подреберье. Сочетание болевого синдрома в эпигастральной области с болями в правом подреберье наблюдается редко, поэтому может служить важным дифференциально-диагностическим признаком.

• При остром панкреатите боли часто иррадиируют в поясницу, носят опоясывающий характер (65%), реже иррадиируют в плечевой пояс, за грудину и в область сердца.

 

Синдромы:

Абдоминальный (печеночно-поджелудочный)

• Панкреато-кардиоваскулярный

• Панкреато-супраренальный (надпочечниковая недостаточность со снижением в крови 17-оксикортикостероидов)

• Панкреато-ренальный

• Панкреато-церебральный

 

Симптомы

• Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище

• Турнера – цианоз боковых стенок живота

• Куллена – желтушность в области пупка

• Девиса – петехии на ягодицах с локальным отеком и уплотнением кожи в этих местах

• Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6-7 см выше пупка

• Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол

• Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты

 

Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока

• Длительность первого периода колеблется от нескольких часов до 3—5 сут. В течение этого времени возникает и достигает максимума панкреатогенная токсемия.

• Период характеризуется генерализованными нарушениями микроциркуляции, возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления, снижением объема циркулирующей крови, ухудшением показателей центральной гемодинамики. Эти расстройства гемодинамики лежат в основе развития панкреатогенного циркуляторного шока.

В первом периоде у многих больных возможно развитие расстройства психики: беспокойство, возбуждение, бред, длительная прострация, делириозное состояние, что также может затруднить диагностику панкреонекроза.

 

Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов

• Второй период начинается на 3—7-е сутки заболевания и проявляется главным образом нарушениями функций жизненно важных органов: легких, печени, почек, сердца, надпочечников, а также поражением ЦНС. • Дыхательная недостаточность - одышка, которая сопровождается признаками артериальной гипоксемии. При рентгенологическом исследовании - дисковидные ателектазы, очаговые пневмонии, выпот в плевральных полостях. Развивается клиника «шокового легкого».

• Нарушения функции печени – это психические расстройства, сухость кожных покровов, субиктеричность кожи, реже желтуха, тахикардия, стойкая гипертензия, уменьшение или, наоборот, увеличение печени, склонность к кровотечениям. Лабораторные исследования выявляют тромбоцитопению, билирубинемию, гипергликемию, гипопротеинемию.

• Функциональная недостаточность почек - у большинства больных. Проявляется олигурией, выраженной протеинурией, нарастанием азотемии и креатинина. При тяжелой панкреатической токсемии возможно развитие острой почечной недостаточности.

• У 60% больных - расстройства психики, которые чаще проявляются беспокойством, возбуждением или заторможенностью, неадекватностью поведения.

 • У трети больных наблюдаются тяжелые нарушения функции ЦНС — делирий и кома. Панкреатогенный делирий и кома, особенно, если они развились до госпитализации, нередко ошибочно расцениваются как алкогольные, так как у большинства больных в анамнезе имеются указания на злоупотребление алкоголем.

 

Период постнекротических дистрофических и гнойных осложнений панкреонекроза

• Обычно начинается на 7—14-е сутки от начала заболевания и характеризуется развитием местных постнекротических процессов.

• Эти процессы могут протекать асептично с образованием парапанкреатического инфильтрата, формированием кисты (чаще ложной) поджелудочной железы, либо идти по септическому пути, когда присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойного панкреатита, к образованию абсцессов и флегмоны забрюшинной клетчатки. Осложнения в 3-й период: инфильтрат, киста, абсцессы поджелудочной железы и сальниковой сумки, гнойный панкреатит и гнойная флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, свищи, аррозивные кровотечения, сдавление и тромбоз селезеночной вены и окружающих поджелудочную железу крупных сосудов.

 

Лабораторные методы

Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови увеличивается в первый день острого панкреатита и возвращается к нормальному через 3–7 дней.

Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжёлой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), С-реактивный белок (СРБ), липаза

Инструментальные: УЗИ, КТ, МРТ

 

Лечение 1) антиферментная терапия;

2) детоксикация (управляемая гемодилюция, форсированный диурез, наружное дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, перфузия брюшной полости);

3) синдромная терапия гиповолемии и шока;

4) лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

5) корригирующая инфузионная терапия (коррекция водноэлектролитного баланса, КОС, компенсация энергетических потерь, замещение лимфопотери и плазмафереза);

6) лечение нарушений функций легких, почек, печени и ЦНС;

7) профилактика гнойно-септических осложнений.

 

Базисное консервативное лечение больных с панкреатитом включает:

• подавление рвоты (регланом или церукалом, тореканом)

• постоянное дренирование желудка с периодическим промыванием его ледяной водой и введением по 100 мл 40% раствора глюкозы дважды в день с учетом возможности развития острых язв;

• блокаду холинэргических реакций (атропином, метацином, гастроцепином);

 • систематическое введение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил);

 • систематическое болеутоление препаратами антибрадикининового действия (аналгином — по 1- 2 г, баралгином — по 2,5 г, бензофурокаином по 100-200 мг). эффективно при сочетании со спазмолитиками, платифиллином и, особенно, нитроглицерином (нитролингвалом),

• применение различных блокад и даже длительной эпидуральной блокады,

• применение новокаина в форме новокаинглюкозной смеси или периодических блокад (сакроспинальной, забрюшинной по Маргулису),

• меры по улучшению легочного газообмена: эвакуация содружественных плевральных выпотов, разгрузка раздутого желудка, интенсивная оксигенотерапия. Подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы

• искусственная гипотермия, которая может оказать существенное влияние на развитие деструкции в поджелудочной железе, хотя и создает дополнительные проблемы: поддержание устойчивого зонального охлаждения, предупреждение реакций организма больного на холодовой фактор, иногда непереносимость данного пособия пациентом. В наиболее простом варианте может быть использовано сеансовое открытое промывание желудка ледяной водой через постоянный желудочный зонд.

 

Антиферментная терапия, в том числе и высокими начальными дозами ингибиторов протеаз, не улучшает исход осложнения, особенно при переходе отечной формы альтерации в панкреонекроз. Ингибиторы не могут прервать начавшийся некротический процесс в железе и парапанкреатической клетчатке даже при их длительном применении – летальность от панкреатита при этом не уменьшается и достигает почти 16%. Назначение антиферментной терапии не только экономически не выгодно, но и патогенетически не обосновано.

 

 

Активность липаземии может снижаться под действием: • антибиотиков тетрациклиновой группы (морфоциклин, тетраолеан), • производных оксихинолина (энтеросептол, 5-НОК), однако эффект этих средств не всегда контролирует липаземию. • жировых эмульсий с гепарином. • липофундина (даже по 500 мл в день) - мишень для избытка циркулирующей липазы. Фермент расходуется на поступившие в кровь с эмульсией триглицериды, которые становятся источником энергообеспечения для больного, а проявления эндогенной интоксикации быстро разрешаются. • Применение цитостатиков-антиметаболитов — 5- фторурацила (5-ФТУ) в дозе 8-10 мг/кг МТ больного. Препарат угнетает синтез белков и является ингибитором ферментопродуцирующей активности панкреацитов. Одновременно в паренхиме железы накапливается 5-фторуксусная кислота, которая является прямым ингибитором активной липазы • Применение регуляторных пептидов соматостатина (октреатид, сандостатин, стиламин), кальциотонина (карил), 5-лейэнкефалина (даларгина) - эффективно подавляют продукцию ферментов и уменьшают общий объем панкреатической секреции.

 

Хирургическое лечение • Оментопанкреатопексия показана при мелко- и единичных крупноочаговых формах жирового панкреонекроза. • При панкреонекрозах, особенно геморрагическом, экссудат, содержащий ферменты и продукты распада, легко проникает в клетчатку забрюшинного пространства. Дренирование брюшной полости, оментопанкреатопексия, не обеспечивают в этих условиях отграничения процесса. В таких случаях показана операция «абдоминизация поджелудочной железы». Принцип операции заключается в том, что после мобилизации железы позади нее проводится сальник на ножке, что предотвращает поступление экссудата в забрюшинное пространство.

• Секвестрэктомия — удаление некротизированной части железы в пределах погибших тканей.

• Некрэктомия — удаление некротизированной части железы в пределах кровоснабжаемых тканей.

• Резекция поджелудочной железы — удаление части органа с его поперечным пересечением в пределах неизмененных тканей. Резекцию поджелудочной железы обычно сочетают с удалением селезенки, поскольку при панкреонекрозе часто возникает тромбоз селезеночной вены.

 • Радикальные операции и закрытые операции при панкреонекрозе обычно завершают декомпрессией желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желчного протока).