5) Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах;

Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как потеря минимум 500 мл крови в течение 24 часов после родов, а тяжелое ПРК определяется как потеря минимум 1000 мл крови за тот же период.

Третий период родов (последовый) - начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа.

 Профилактика послеродового кровотечения во время родов:

- ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не менее 15G);

- пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины;

- активное ведение III периода родов;

- введение окситоцина после рождения плода: в/м 2 мл в боковую поверхность бедра или в/в медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл физ. р-ра со скоростью 16.2 мл/час;

- контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегося последа в полости матки или применение наружных методов выделения последа; 

- в\в введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза 9 с высоким риском кровотечения);

- введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов;

- оценка тонуса матки после родов. 

- аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение; 

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

6) Ручное отделение плаценты и выделение последа;

Ручным отделением плаценты (или доли плаценты) называют операцию, при которой рукой, введенной в полость матки, производят насильственное отделение плаценты (доли плаценты) от стенки матки с последующим удалением последа (доли плаценты).

Показания:

• кровотечение в третьем периоде родов вследствие нарушения отделения плаценты;

• отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода (без кровотечения);

• задержка последа или его частей в матке.

Подготовка к операции. Положение родильницы на операционном

кресле такое же, как и при других акушерских операциях. Катетером

опорожняют мочевой пузырь. Операцию производят в асептических условиях,

желательно с использованием длинной хирургической перчатки.

Обезболивание - внутривенный, ингаляционный наркоз или ЭДА.

Техника операции. Левой рукой разводят половые губы, после

чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки.

Левую руку кладут на дно матки, фиксируя его. Другая рука по пуповине

проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к

плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем

пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от ее площа

дки до полного отделения. Эту манипуляцию производят вытянутыми,

плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых

обращены к плаценте, тыльные - к плацентарной площадке. Действия

контролируют рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот

отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения

плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового

канала.

После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно

проверяют стенки матки. При необходимости начинают внутривенное

капельное введение утеротонических средств (окситоцин).

Руку выводят из матки, только убедившись в отсутствии в ней элементов

плодного яйца и хорошей сократимости.

Осложнения (complications). Усиление кровотечения при истинном врастании

плаценты.

NB! Повторное вхождение в полость матки не рекомендуют, так

как повышается риск инфицирования, а контрактильность не

улучшается.

7) Методы выделения отделившегося последа; Признаки отделения плаценты: • Признак Чукалова-Кюстнера - при надавливании ребром ладони на

матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

• Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний

сегмент матки или влагалище. В связи с этим лигатура или инструмент,

наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются.

• Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка.

После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо,

а дно ее поднимается к правому подреберью.

В связи с повсеместным введением утеротонических средств в конце

второго - начале третьего периода родов признак Шредера фиксировать не

представляется возможным. Были предложены и другие признаки отделения

плаценты, не нашедшие широкого применения в практике:

• признак Довженко - втягивание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует

о том, что плацента не отделилась;

• отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении

плаценты;

• признак Штрассмана - колебательные движения крови в плаценте при

поколачивании по матке передаются по пуповине только при неотделившейся

плаценте;

• признак Клейна - при натуживании или легком отдавливании матки

книзу пуповина выходит наружу и уже не втягивается обратно, если

плацента отделилась. Способы выделения последа

При отделении плаценты по всем признакам сразу же приступают к ее выделению - предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.

• Способ Абуладзе-Байера - обеими руками захватывают брюшную

стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному

повышению внутрибрюшного давления.

• Способ Гентера - дно матки приводят к средней линии. Врач становится

сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут

тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в область

ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри.

При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться

• Способ Креде-Лазаревича. Техника выполнения следующая: матку приводят

в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение

и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец

находился на передней стенке матки, ладонь -на дне, а четыре пальца -на

задней стенке матки. После этого производят выжимание последа -сжимают

матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на

ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с

плацентой, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту

берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит

скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок

матки и выведению наружу без обрыва.

Существует и другой способ выделения оболочек (способ Гентера). После

рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять

таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению

и выделению оболочек.

Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуют верхнюю

часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используют

окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек,

которые будут обнаружены.

8) Ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки; Контрольное ручное обследование стенок полости матки - операция, при

которой рукой, введенной в матку, проверяют состояние ее стенок (целостность),

наличие остатков плодного яйца.

Показания. Сомнения в целостности плаценты, сомнение в целостности стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, при разрывах шейки матки 3 степени, кровотечениях в последовом и послеродовом периодах, при рубце на матке, миоме матки, пороках развития матки, антенатальной и интранатальной гибели плода.

Подготовка  к операции и условия операции те же, что при ручном отделении плаценты (см. 6 вопрос).

Обезболивание: внутривенный или ингаляционный наркоз.

Техника операции. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем - в полость матки. Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку к правой руке. Правой рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всем протяжении для обнаружения остатков плацентарной ткани или нарушения целостности матки. Особое внимание обращают на трубные углы и область тонкого и мягкого нижнего сегмента матки. Обнаруженные дольки плаценты, обрывки оболочек и свертки крови удаляют. При ревизии стенок происходит раздражение нервно-мышечного аппарата матки, которое способствует ее хорошему сокращению и остановке кровотечения. В конце операции вводят утеротонические средства.

Послеоперационное ведение ( postoperative management). Утеротонические ЛС назначают, как правило, всегда, антибиотики - при высоком инфекционном риске.

9) Наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю; Цель: Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода.

Оборудование:

- Дезинфицирующие растворы, перчатки

- системы для внутривенного введения препаратов, шприцы, флексуры.

- пластинчатое зеркало, большой подъемник, 3 абортцанга, 2 корнцанга и 2 зажима Кохера.

- набор для остановки кровотечения входят 8 окончатых зажимов (для наложения клемм по методу Бакшеева), 2-4 зажима Бильрота с надетыми на каждую браншу резиновыми трубками (для клеммирования параметриев по методике Генкеля-Тиканадзе).

Методика:

1. Вызвать анестезиолога (общий наркоз)

2. Вымыть руки дезинфицирующим раствором

3. Надеть перчатки.

Зажимы по Бакшееву:

1. Шейку матки обнажают зеркалами.

2. На ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга.

3. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

4. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавливание нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги поочередно убирают

Зажимы по Генкелю:

1. Опорожненить мочевой пузырь;

2. Ввести во влагалище зеркала, пулевыми щипцами низвести шейку;

3. С обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки.

4. Закладываются защищающие от пролежней тампоны, и щипцы остаются на 12—24 часа.

5. Контролируется обязательное сохранение проходимости канала.

Кровоостанавливающее действие этого метода объясняется, с одной стороны, сжатием маточных артерий, с другой — перегибом их, получающимся в силу низведения матки.

10) Осмотр мягких родовых путей родильницы в раннем послеродовом периоде; В ранний послеродовой период производят осмотр мягких тканей родовых путей: наружных половых органов, промежности, влагалища и его сводов. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря состав ляет около 250 мл.

NBI Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл, но не более 500 мл (ВОЗ)! Техника выполнения После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув сте­рильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, про­межности, влага­лища и наружных половых органов зашивают, так как они мо­гут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для по­слеродовых гнойно-септических заболеваний. Осложнений нет. Последующий уход: в зависимости от объема кровопотери.

11) Ушивание разрывов шейки матки, влагалища, промежности; Разрывы тканей во время родов — это одно из наиболее распространенных осложнений родового процесса. Разрывы могут иметь различное происхождение и различные последствия. Чаще всего роды сопровождаются разрывами мягких тканей, особенно тканей промежности. В основном такие разрывы носят поверхностный характер в виде трещин и ссадин, которые не дают никаких симптомов и самостоятельно заживают в первые дни послеродового периода, многие из них не нуждаются даже в ушивании. Разрывы влагалища, так же, как разрывы промежности, могут быть самопроизвольными или насильственными. Самопроизвольные разрывы влагалища возникают во время родов у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе. Обычно, самопроизвольные разрывы влагалища являются продолжением разрывов других отделов родового канала, чаще всего промежности. Что касается насильственных разрывов влагалища, то они происходят в результате применения акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Известно, что большая часть тяжелых разрывов влагалища имеют насильственную природу, так что самый главный метод профилактики разрывов влагалища — это правильный выбор роддома и хорошего врача, принимающего роды. Разрывы влагалища классифицируются в зависимости от места разрыва (в нижней, средней или верхней трети влагалища), а также в зависимости от тяжести повреждений. Разрыв влагалища, так же, как и разрыв промежности, может быть поверхностным, а может проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагический шок. Главный симптом разрывов влагалища — это кровотечение, поэтому при наличии даже незначительного кровотечения стенки влагалища должны быть осмотрены с помощью зеркал на предмет наличия разрыва. Лечение разрывов влагалища представляет собой ушивание разрывов отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища зашиваются под общим наркозом Разрывы шейки матки могут произойти как самопроизвольно, так и в результате врачебного вмешательства (насильственные разрывы). Самопроизвольные разрывы связаны с: ригидностью шейки матки (шейка матки плотная, плохо подвергается растяжению). Часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет; чрезмерным растяжением шейки матки: крупным плодом (масса плода более 4000 граммов) разгибательными положениями плода (ребенок продвигается по родовым путям с разогнутым шейным отделом позвоночника (в норме – с согнутым)); быстрыми родами (у первородящих — менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов); длительным сдавлением шейки матки (ведет к нарушению питания тканей шейки матки и уменьшению их прочности). Возникает при узком тазе у матери. Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец). В зависимости от размера и глубины повреждений различают 3 степени разрыва шейки матки:

1 степень – разрыв с одной или двух сторон не более 2 см;

2 степень – разрыв более 2 см, но не доходящий до сводов влагалища (углубления влагалища вокруг влагалищной части шейки матки), более 1 см;

3 степень – разрыв, доходящий до сводов влагалища и переходящий на него.

Различают три степени разрыва промежности:

1 степень – повреждается кожа промежности, мышцы промежности остаются неповрежденными;

2 степень – повреждается кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера (круговая мышца, замыкающая прямую кишку);

3 степень:

*неполный разрыв: повреждается кожа промежности, стенка влагалища, мышцы промежности и наружный сфинктер прямой кишки;

*полный разрыв: повреждается кожа промежности, стенка влагалища, мышцы промежности, наружный сфинктер прямой кишки и стенка прямой кишки;

*центральный разрыв промежности (очень редко) –   повреждается задняя стенка влагалища, мышцы тазового дна и кожа промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми.