16. Острая кишечная непроходимость

1. Динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая непроходимость, б) паралитическая непроходимость 2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная непроходимость (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление), б) обтурационная непроходимость (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз), в) смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость). Полная или частичная, высокая или низкая

При острой кишечной непроходимости, особенно в первые часы от начала заболевания, за счет потери воды развивается клеточная дегидратация с типичной клинической картиной - жаждой, сухостью слизистых оболочек и кожных покровов, олигурией, гиперстенурией, повышением уровня натрия в крови. Боли в животе отмечают 100% больных, страдающих острой непроходимостью кишечника, задержку стула и газов — 81%, вздутие живота — 75%, рвоту — 60%. Боль при острой кишечной непроходимости является постоянным и наиболее ранним симптомом. Обычно боли возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи в любое время суток, без предвестников. Значительно реже боли начинаются постепенно и медленно нарастают. При своевременно нераспознанной непроходимости на 2—3-й сутки, когда прекращается перистальтика кишечника в результате нарушения нервных механизмов, регулирующих моторную функцию кишечника, боли исчезают или изменяется их характер. Прекращение боли при наличии непроходимости служит плохим прогностическим признаком. Остаточный стул и частичное отхождение газов облегчения больному не приносят, дезориентируют врача и в ряде случаев обусловливают поздние сроки госпитализации. Первый период, или начальная стадия (2-12 ч). боль, носящая схваткообразный характер, часто осложняющаяся шоком. Второй период, или промежуточная стадия, характеризуется гемодинамическими сдвигами (учащение пульса, снижение артериального давления). Продолжительность периода от 12 до 24 ч. Боль становится постоянной, живот асимметричным вздутым. Наступает полная задержка стула и газов. Больного беспокоит частая рвота, обезвоживания организма. Третий период — в более поздние сроки. Состояние больного в этом периоде крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой потрескавшийся язык, «каловая» рвота. Отмечаются резкие гемодинамические нарушения (частый, малый пульс, низкое артериальное давление). Температура тела высокая. Живот вздутый. Признаков перистальтики нет. При аускультации через брюшную стенку отчетливо прослушивается дыхание и сердечные тоны. Спасти больного в третьей стадии кишечной непроходимости уже почти не представляется возможным. Симптом Щеткина—Блюмберга (- , +) Легкое сотрясение брюшной стенки - «шум плеска» (Склярова) Баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки - симптом Обуховской больницы. Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурирующая через брюшную стенку - симптом Валя.

Рентгенологически – петли кишок, наполненные жидкостью и газом (перевернутые вверх дном чаши) которое принято называть чашами Клойбера. Необходимо провести рентгенографию брюшной полости (в положении на спине и стоя).

Лечение:

Тактика до операции:

1.Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

 

Предоперационная подготовка.

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

 6. Декомпрессия тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.