I. Практические навыки, не требующие самостоятельного выполнения:

1) Бимануальное и влагалищное исследование;

2) Прием нормальных родов;

3) Амниотомия; Амниотомия - искусственный разрыв околоплодных оболочек.

Амниотомию производят во время беременности и в родах для возбуждения

родовой деятельности, ускорения родов, устранения неблагоприятного

влияния на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими

вод и создания условий для выполнения влагалищных родоразрешающих

операций.

Показания (indications)

•Во время беременности: возбуждение родовой деятельности

при наличии акушерских показаний.

• В родах: плоский плодный пузырь, маловодие, многоводие,

чрезмерная прочность плодных оболочек при открытии маточного

зева более 7 см, кровотечение при низком прикреплении плаценты,

слабость родовой деятельности. Амниотомию проводят в родах, осложненных

ПЭ, ГБ, СД и другими экстрагенитальными заболеваниями,

при которых уменьшение объема матки нормализует гемодинамику

роженицы.

Противопоказания: неправильные положения и предлежания

плода, предлежание пуповины и все противопоказания для вагинальных

родов, обострение генитального герпеса, <<незрелая>> шейка матки.

Условия (condirions) для разрыва плодных оболочек зависят от особенностей

каждых отдельных родов и не поддаются обобщению. Во время береме111юсти

важна «зрелая» шейка матки (по шкале Бишопа более 6 баллов).

Амниотомия с целью родовозбуждения при незрелой шейке

матки в 16(!) раз увеличивает частоту осложнений в родах и

в 6 раз - частоту кесаревых сечений.

Подготовка к операции ( prepartion). Положение роженицы такое же, как

и при влагалищном исследовании. Осуществляют мониторинг сердечной

деятельности плода, оценивают состояние шейки матки.

Обезболивание (analgesia) не требуется.

Техника операции. Амниотомию производят во время

влагалишного исследования. В асептических условиях по введенным во

влагалище пальцам проводят браншу пулевых щипцов (корнцанг, амниотом) сначала до шейки матки, затем в цервикальный канал или

маточный зев, до плодного пузыря.

Острие бранши помещают между указательным и средним пальцами,

предотвращая этим травму мягких родовых путей. Вне схватки эксцентрично

производят прокол околоплодных оболочек движением кпереди.

Указательным и средним пальцами входят в отверстие в оболочках, расширяют его и, не извлекая руки, медленно выводят околоплодные воды.

При многоводии околоплодные воды выводят по игле или

катетеру медленно. После амниотомии обязательно выслушивают

сердцебиение плода!

Осложнения (complications): выпадение мелких частей плода и пуповины,

ранение сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении, травма кожи головки плода, преждевременная отслойка плаценты. При правильной оценке показаний и условий и тщательном соблюдении техники операции осложнений, как правило, не бывает.

4) Активная защита промежности (эпизио-, перинеотомия); Рассечение промежности в родах производят для предотвращения травмы

матери (угроза разрыва промежности, родоразрешающие операции и др.)

и плода (недоношенный плод и др.). В зависимости от направления разреза различают срединную эпизиотомию

(перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную

• Перинеотомия (срединная эпизиотомия) - рассечение промежности по срединной линии (от задней спайки по направлению к анусу), где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.

• Срединно-латеральная эпизиотомия - разрез промежности под углом 30-40° от задней спайки в сторону правого седалищного бугра.

• Латеральная эпизиотомия - разрез промежности через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки, также по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе иногда пересекают периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы.

Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока. Практически не используется.

Вариант рассечения промежности зависит от акушерской ситуации и

состояния промежности.

Показания:

• угроза разрыва промежности, высокая и ригидная или рубцовоизмененная

промежность, родоразрешающие влагалищные операции

и др.;

Противопоказание для срединного разреза промежности: низкая промежность, поскольку при прорезывании головки возникает возможность перехода разреза в разрыв наружного сфинктера и передней стенки прямой кишки.

Условия для операции. Рассечение промежности производят

в конце второго периода родов, во время прорезывания головки плода на

высоте потуги.

Обезболивание. При разрезе промежности рекомендуют местную

инфильтрационную или пудендальную анестезию, а также применение

местных анестетиков в аэрозолях.

Подготовка к операции: обработка промежности антисептиком.

Техника операции. Во время прорезывания головки на высоте

потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 3 см

ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей

частью и стенкой влагалища. При длине менее З см разрез превращается в рваную рану промежности.

По окончании родов восстанавливают целостность рассеченной промежности.

5) Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах; Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как потеря минимум 500 мл крови в течение 24 часов после родов, а тяжелое ПРК определяется как потеря минимум 1000 мл крови за тот же период. Третий период родов (последовый) - начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Профилактика послеродового кровотечения во время родов: - ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не менее 15G); - пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины; - активное ведение III периода родов; - введение окситоцина после рождения плода: в/м 2 мл в боковую поверхность бедра или в/в медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл физ. р-ра со скоростью 16.2 мл/час; - контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегося последа в полости матки или применение наружных методов выделения последа;  - в\в введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза 9 с высоким риском кровотечения); - введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов; - оценка тонуса матки после родов.  - аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;  - интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения. 

6) Ручное отделение плаценты и выделение последа; Ручным отделением плаценты (или доли плаценты) называют операцию, при которой рукой, введенной в полость матки, производят насильственное отделение плаценты (доли плаценты) от стенки матки с последующим удалением последа (доли плаценты).

Показания:

• кровотечение в третьем периоде родов вследствие нарушения отделения плаценты;

• отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода (без кровотечения);

• задержка последа или его частей в матке.

Подготовка к операции. Положение родильницы на операционном

кресле такое же, как и при других акушерских операциях. Катетером

опорожняют мочевой пузырь. Операцию производят в асептических условиях,

желательно с использованием длинной хирургической перчатки.

Обезболивание - внутривенный, ингаляционный наркоз или ЭДА.

Техника операции. Левой рукой разводят половые губы, после

чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки.

Левую руку кладут на дно матки, фиксируя его. Другая рука по пуповине

проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к

плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем

пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от ее площа

дки до полного отделения. Эту манипуляцию производят вытянутыми,

плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых

обращены к плаценте, тыльные - к плацентарной площадке. Действия

контролируют рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот

отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения

плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового

канала. После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно

проверяют стенки матки. При необходимости начинают внутривенное

капельное введение утеротонических средств (окситоцин).

Руку выводят из матки, только убедившись в отсутствии в ней элементов

плодного яйца и хорошей сократимости.

Осложнения (complications). Усиление кровотечения при истинном врастании

плаценты.

NB! Повторное вхождение в полость матки не рекомендуют, так

как повышается риск инфицирования, а контрактильность не

улучшается.

7) Методы выделения отделившегося последа;

8) Ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки;

9) Наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю;

10) Осмотр мягких родовых путей родильницы в раннем послеродовом периоде;

11) Ушивание разрывов шейки матки, влагалища, промежности;

12) Кесарево сечение.

 

II. Практические навыки, требующие самостоятельного выполнения:

1) Наружное обследование беременных и рожениц;

Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач находится справа от беременной лицом к ней. При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение для течения родов. Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки. Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

 При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) предложил систему пальпации живота и типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание. Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, а). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, б). Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, г). Цель - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу. С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д. При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 6.14, а). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 6.14, б). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 6.14, в). Если головка плода расположена полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается