26. Профилактика акушерских кровотечений.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов) возникает по причинам:

v Задержка частей последа в полости матки;

v Гипотония и атония матки

v Разрыв матки и мягких тканей родовых путей;

v Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Профилактика послеродового кровотечения:

 

Ø В женской консультации: своевременное выявление беременных, относящихся к группе риска по кровотечениям

Ø Своевременное лечение воспалительных заболеваний

Ø Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности

Ø Дородовая госпитализация беременных ГПР по кровотечениям

Ø Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении

Ø активное ведение III-его периода родов (уровень доказательности А)

Ø установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце 1-ого периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения

Ø введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

Ø аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение

Ø интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения

Ø В раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента. В целях профилактики этой патологии во время операции кесарево сечение после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландины внутривенно в течение 3-4 часов

Ø Профилактика предлежания плаценты заключается в снижении числа внутриматочных вмешательств, снижении числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий.

Ø Независимо от метода родоразрешения сразу после извлечения плода необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Для профилактики кровотечения вводится

27. Последовательность мероприятий по остановке кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

& Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин).

ÄЕсли при осмотре последа выявляется дефект оболочек, это не грозит какими-либо осложнениями в послеродовом периоде; оболочки выделяются самостоятельно.

ÄПри задержке в матке дольки плаценты создается большая опасность кровотечения, послеродового септического заболевания. Кровотечение может возникнуть сразу же после выделения последа, через несколько часов и даже дней после родов. Учитывая эти опасности, при задержке в матке дольки плаценты или сомнении в целости ее необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить задержавшуюся дольку. Подобное вмешательство безусловно показано независимо от того, возникло ли сразу при этом кровотечение или же его в данный момент нет

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов) возникает по причинам:

Ø Задержка частей последа в полости матки;

Ø Разрыв матки и мягких тканей родовых путей;

Ø Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза (при патологии, связанной с сосудисто-тромбоцитарным или коагуляционным звеньями гемостаза или вследствие генетических дефектов свертывающей и противосвертывающей систем крови).

Ø Гипотония и атония матки -  являются важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода, т.к. они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда к смерти.

«Гипотония матки» - недостаточнная сократительную способность матки и несовершенный ее тонус. Причины гипотонии матки те же, что и слабости родовых сил; в некоторых случаях гипотония матки возникает после чрезмерно сильной родовой деятельности и стремительных родов. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое; при своевременной и рациональной терапии тонус и сократительная способность матки восстанавливаются. Значительно реже гипотония, углубляясь, переходит в атонию.

Атония — полная потеря тонуса и сократительной способности матки; подобная патология встречается очень редко

Лечение кровотечения в раннем послеродовом периоде основывается прежде всего на выявлении его причины: задержка дольки плаценты, гипотония (атония) матки, нарушение процесса свертывания крови. При задержке в матке дольки плаценты или сомнении в целости плаценты, как указано выше, необходимо немедленное ручное обследование полости матки и удаление оставшейся дольки плаценты.

Лечение гипотонического кровотечения состоит из комплекса тесно связанных между собой мероприятий: быстрое применение средств, восстанавливающих нормальные сокращения матки и ее тонус, и одновременная борьба с постгеморрагической анемией. При этом необходимо учитывать исходное состояние женщины, особенности течения беременности и родов и реакцию родильницы на кровопотерю. Все мероприятия необходимо осуществлять быстро, чтобы предотвратить состояние тяжелой декомпенсированной кровопотери или коллапс.

При удовлетворительном общем состоянии родильницы, если нет явлений декомпенсированной кровопотери, и при кровопотере до 400 мл ограничиваются следующими мероприятиями:

Ø Опорожнение мочевого пузыря;

Ø Введение питуитрина или окситоцина, других средств для сокращения матки

Ø Наружный массаж матки.

Если же кровотечение не прекращается и превышает 400 мл (т. е. становится патологическим), следует провести одновременно три следующих мероприятия:

Ø Ввести повторно одно из средств для сокращения матки (окситоцин, эрготамин и т. п.) или внутривенно 1 мл питуитрина с 20 мл 5% раствора глюкозы;

Ø Произвести комбинированный массаж матки; одна рука, сжатая в кулак, находится в полости матки, вторая — на передней брюшной стенке;

Ø Приступить к внутривенному переливанию крови.

При большей кровопотере переливают не менее 125 — 130% потерянной крови, в последующие дни производят также переливание крови или эритроцитной массы (В. О. Неговский)

Ø После безуспешного применения комбинированного двуручного массажа матки (что свидетельствует о тяжелой форме гипотонии или атонии матки) необходимо провести последовательно следующие мероприятия: наложение клемм на параметрий по Генкелю-Тиканадзе, электростимуляцию матки, ампутацию матки

Ø При массивном кровотечении, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы.

Ø При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки. (14).

В борьбе с кровопотерей проводят мероприятия в двух направлениях:

Остановка кровотечения;

Выведение больной из состояния постгеморрагической анемии или более тяжелого постгеморрагического коллапса, или терминального состояния.

 

 

 

& Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется одновременно в 2-х  направлениях:

§  Остановка кровотечения

§  Восполнение кровопотери

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

1. Максимально быстрая остановка кровотечения;

2. Предупреждение развития массивной кровопотери;

3. Восстановление дефицита ОЦК;

4. Недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

5. При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов:

(она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом)

❶Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400—600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

Ø Остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

Ø Обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

Ø Проводить точный учет кровопотери;

Ø Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

1. Опорожнение мочевого пузыря катетером

2. Дозированный бережный наружный массаж матки по 20—30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери).

3. Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы.

4. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение.

5. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям

6. Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30—40 мин с интервалом 20 мин).

7. Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии

8. Внутривенное капельное введение 0,5 мл метилэргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5—10 % раствора глюкозы со скоростью 35— 40 капель/мин

9. В осполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (временная остановка кровотечения). При этом уменьшается приток крови к матке.

10.Одновременно производят ручное обследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения:

·   Травмы;

·   Задержавшихся остатков последа;

·   Удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки;

·   Проводят ревизию целостности стенок матки;

·   Следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

11.Осмотр родовых путей и ушивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются.

12.Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100—150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

❷Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1— 1,8 % от массы тела (601—1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

Ø Остановить кровотечение;

Ø Не допустить большей потери крови;

Ø Избежать дефицита возмещения кровопотери;

Ø Сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

Ø Предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

Ø Нормализовать реологические свойства крови;

Ø Не допустить ДВС

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

1. Внутривенно капельно вводят 5 мг простагландина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора.

2. Первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

3. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций.

4. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы (полиглюкин. реополиглюкин, полифер, желатиноль и др.), кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови, введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма).

5. На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению.

6. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

7. При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

❸Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000—1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

Ø Остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

Ø Предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

Ø Своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Ø Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

Ø При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

Ø Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Ø Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

Основные принципы борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде:

1. Все мероприятия начинать как можно раньше;

2. Учитывать исходное состояние здоровья пациентки;

3. Строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;

4. Все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;

5. Исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);

6. Применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

7. Использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;

8. Своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;

9. Не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

& В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны. Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. После введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.