Оформление медицинской документации

104. История болезни стационарного больного (003/у) должна содержать: 1.1. Паспортную часть, где указаны:

 

·         - фамилия, имя, отчество полностью;

 

·         - возраст;

 

·         - антропометрические данные;

 

·         - социально значимые заболевания;

 

·         - место работы, должность, домашний адрес, телефон (вносятся такие же сведения о ближайшем родственнике);

 

·         - наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса, СНИЛС;

 

·         - дата и час поступления в приемный покой, отделение, выписки из стационара, смерти;

 

·         1.2. данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

 

·         - жалобы с обязательной их детализацией;

 

·         - анамнез (катамнез);

 

·         - для детей: особенность течения беременности, родов у матери, контакты с хроническими инфекционными больными, прививки, особенности физического,

 

·         нервно-психического развития, вскармливания данные объективного (физикального) обследования органов и систем с оценкой тяжести состояния больного при поступлении и обязательным обследованием молочных желез у женщин, пальцевым исследованием прямой кишки у пациентов с заболеванием органов пищеварения;

 

·         - у больных хирургического профиля описывается локальный статус с органическими и функциональными изменениями в пораженном органе или системе;

 

·         - у больных акушерско-гинекологического профиля описывается акушерско-гинекологический статус с органическими и функциональными нарушениями в пораженном органе или системе;

 

·         - предварительный диагноз с кратким обоснованием, в т.ч. цели госпитализации; 1.3. Клинический диагноз формулируется в системе общепринятой, современной классификации, формулируется в первые 3 дня с момента поступления. Допускается (разрешается) до 6 дней не выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований и до 10 дней при онкологических заболеваниях с их верификацией. У больных с неотложными состояниями диагноз формируется в течение первых 2-х часов после первого врачебного осмотра или выделяются ведущие синдромы.

 

·         Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам. 1.4. Осмотр больных зав. отделением проводится не позднее 2-х суток с момента их поступления, осмотр больных поступивших в праздничные и выходные дни проводится зав. отделением в первый рабочий день, с последующими плановыми осмотрами каждые 5-7 дней:

 

·         - больные, поступившие в тяжелом состоянии, осматриваются зав. отделением в день их поступления с последующими ежедневными осмотрами до наступления удовлетворительного состояния, после чего осмотры ведутся по общему плану; - в своей записи зав. отделением описывает результаты осмотра, составляет заключение (рабочий диагноз) и вносит коррекцию в технологическое ведение больного (обследование, лечение, консультации, консилиумы и пр.); 1.5. Оформление дневников и эпикризов:

 

·         - дневник ведения больного записывается ежедневно;

 

·         - больным в период реконвалесценции со стабильным удовлетворительным

 

·         состоянием допускается (разрешается) записывать дневник ведения больного через 1—2 дня, при тяжелом состоянии дневники ведения больного записывают ежедневно не менее 2-3 раз в сутки;

 

·         - при неотложных состояниях каждые 2—3 часа;

 

·         - этапные эпикризы составляются каждые 10 дней, дополнительно при передаче пациента другому специалисту, при ухудшении состояния на фоне планового лечения; а также при необходимости задержки больного в стационаре дольше контрольных сроков. В этапных эпикризах полученные новые факты и сведения о болезни дополняют первоначальные, тем самым подтверждают и уточняют диагноз, либо отклоняют их как несостоятельные, побуждая новые диагностические соображения. В этапных эпикризах дается представление о течении заболевания, его изменении под влиянием лечения, высказываются суждения о диагнозе, планах дальнейшего ведения больного. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

 

105.Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

(форма N 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 002/у.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением.

Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.

Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно. )

 

106.Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

(форма N 008/у)

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал. )

107.Журнал регистрации переливания трансфузионных сред

(форма N 009/у)

Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.

В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.

Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии.

Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.

В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.

В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма N 1). )

VIII. Оказание неотложной помощи при: