Экзаменационный билет № 82

Больной Р., 45 лет, рост – 174 см, вес – 60 кг, страдает язвенной болезнью желудка в течение 7 лет. Неоднократно лечился стационарно по поводу обострения язвенной болезни. Обострение носят сезонный характер (1 – 2 раза в год).

Поступил в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии. Резки заторможен, на вопросы не отвечает, самостоятельно передвигаться не может. Накануне трижды был черный стул с резким запахом.

Кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким потом, отмечается мраморность. Слизистые бледно-розовые. Дыхание самостоятельное, частое, неадекватное, с частотой 40 в минуту, аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно в легких над всей поверхностью ослаблено везикулярное дыхание. Гемодинамические показатели: АД – 60/20 мм рт.ст., пульс – 140 ударов в минуту, ритмичный слабого наполнения, определяется лишь на локтевой артерии. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии. Больной не мочился. Температура – 37,5^оС.

В клиническом и биохимическом мониторинге: Эр.-2,1 х 10¹²/л, Нb-60 г/л, общий белок – 45 г/л; билирубин – 21 ммоль/л; креатинин – 100 мкмоль/л, рН – 7,28; раСО₂ – 25; раО₂ – 65; ВЕ – (-12); протромбиновый индекс – 65%; фибрин – 15 г/л; фибриноген – 8 г/л.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите стадию течения шока.

3. Какой предполагаемый объем кровопотери в % ОЦК произошел у больного?

4. Какие неотложные мероприятия должны быть выполнены у данного пациента?

5. Какие показания имеются у больного для пункции и катетеризации подключичной вены?

6. Что отражает величина гематокритного числа при острой массивной кровопотери?

7. Рассчитайте объем инфузионной терапии у пациента с учетом предполагаемой кровопотери.

8. Какую долю должны занимать препараты эритрацитарной массы и СЗП, альбумина от объема кровопотери при проведении трасфузионной терапии у данного больного?

9. Какая медикаментозная терапия должна проводиться у данного пациента?

10. Какие есть показания для перевода больного на ИВЛ?

Ответы на экзаменационный билет № 82

1. Желудочно-кишечное кровотечение, острая массивная кровопотеря, геморрагический шок.

2. Стадия декомпенсированного геморрагического шока.

3. Предполагаемый объем кровопотери у больного 35% ОЦК (учитывая вес больного).

4. – окончательный хирургический гемостаз;

– восстановление нормоволемии;

• восстановление органной перфузии;

• поддержка уровня плазматических факторов свертывания в количестве, достаточном для гемостаза;

• восполнение эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку кислорода и его потребление в тканях;

• коррекция органной дисфункции.

5. Измерения уровня ЦВД, проведения длительной и массивной инфузионно-трансфузионной терапии, проведение парентерального питания, инфузия концентрированных растворов.

6. Величина гематокритного числа при острой массивной кровопотере отражает потерю глобулярного объема и объем проведенной инфузионной терапии.

7. Объем и схема использования инфузионно-трасфузионных сред.

• коллоиды – 800 мл;

• кристаллоиды – 1600 мл;

• СЗНП (белковые препараты) – 800 – 1000 мл;

• эритроциты – 600 мл;

• объем возмещения в 2 – 2,2 раза больше кровопотери.

8. При проведении трансфузионной терапии при данной кровопотере препараты СЗНП и эритроцитарной массы должны занимать 30 – 40% от объема кровопотери.

9.

• при нестабильной гемодинамике – ранняя инотропная поддержка вазоактивными препаратами (дофамин, добутрекс, адреналин);

• реокорректоры (курантил, трентал, реополиглюкин);

• антимедиаторная терапия (пентоксифиллин), антиоксиданты разнонаправленного действия;

• применение методов эфферентной терапии (не позднее 12 часов после гемостаза) – плазмаферез, гемофильтрация.

10.

• неадекватное самостоятельное дыхание 40 в минуту;

• нестабильная гемодинамика АД – 60/40 мм рт. ст.;

• гморрагический декомпенсированный шок;

• декомпенсированный метаболический ацидоз.