Экзаменационный билет № 6

Больной, 41 год, поступил с жалобами на сильные боли в промежности справа от ануса, из-за которых не может сидеть. Боли отмечает в течении 5 суток. Через 3 дня после появления болей присоединился озноб, температура повысилась до 38-38,5^оС. В отдаленном анамнезе отмечает, что последние 3 года периодически появлялись боли в анальной области. Лечился амбулаторно по поводу геморроя.

Объективно: живот болезненный. Справа от ануса имеется болезненный инфильтрат размерами 4х5,3 (см), кожа в области уплотнения гиперимирована, горячая на ощупь. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Температура тела 38,2^оС.

Анализ крови: эритр. – 3,4 х 10 ¹², Нв – 112 г/л, лейк. – 16,2 х 10 ⁹, СОЭ – 48 мм/час

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз?

2. Причины развития острого воспаления параректальной клетчатки парапроктита и пути распространения воспалительного процесса?

3. Классификация, клиника и диагностика парапроктита.

4. Осложнения острого парапроктита.

5. Дифференциальная диагностика острого парапроктита.

6. Место и роль аноскопии и ректороманоскопии при хроническом парапроктите.

7. Лечение острого парапроктита: подготовка к операции, выбор метода операции.

8. Лечение в послеоперационном периоде и отдаленные результаты.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 6

ОТВЕТЫ:

1. Основной диагноз: острый парапроктит.

2. Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего при бактериологическом исследовании гнойного отделяемого обнаруживают стафилококки в сочетании с E. coli и другими микробами семейства Enterobacter. Значительно реже развивается анаэробная газовая флегмона клетчатки таза, гангренозный и гнилостный парапроктит.

Специфические воспалительные поражения прямой кишки и параректальной клетчатки различного генеза (туберкулез, актиномикоз, сифилис) встречается очень редко (в 1-2 % случаев).

Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку.

Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов.

Распространение инфекции, как правило, идет со стороны прямой кишки. Вначале воспаляется какая-либо крипта, затем инфекция проникает по протокам анальных желез в их разветвления, локализующихся в подслизистом или межмышечном слоях. Затеки гноя распространяются по ходу сосудов в параректальные клетчаточные пространства.

3. Классификация парапроктита. Острый парапроктит:

• по этиологическому принципу (неспецифический, анаэробный, специфический, посттравматический, смешанный);

• по локализации гнойников, инфильтратов (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

• по анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние);

• по расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой);

• по отношению свищевого хода к сфинктеру (интрасфинктерный, трансфинктерный, экстрасфинктерной);

• по степени сложности (простой и сложный).

Клиника острого парапроктита, как правило, начинается с появления недомогания, слабости, неприятных ощущений при дефекации. Затем присоединяется лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в тазу. Нередко больные жалуются на тенезмы, задержку стула, дизурические расстройства. В области заднего прохода появляются болезненный инфильтрат, отечность, гиперемия кожных покровов. По мере прогрессирования воспаления и перехода в стадию гнойного расплавления тканей прогрессирует эндогенная интоксикация, увеличивается инфильтрат, появляется очаг его размягчения (формируется абсцесс). При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают размеры инфильтрата и распространение его на клетчаточные пространства таза. Следует заметить, что для диагностики острого парапроктита не следует прибегать к инструментальным методам исследования по причине резкой болезненности и затрудненной подготовки кишечника .

4. Если острый воспалительный процесс в параректальной клетчатке не проявляет тенденции к отграничению, протекает по типу флегмоны и может осложниться сепсисом. Гнойник может прорваться в просвет кишки или на кожу. При этом нередко развивается хронический рецидивирующий парапроктит.

5. В стадии образования инфильтрата с опухолевым процессом, тератоидным образованием, абсцессом дугласова пространства, заболеваниями женской полоаой сферы. При ректоректальном парапроктите дифференциальную диагностику проводят с нагноившейся пресакральной дермоидной кистой и заболеваниями крестца, в том числе и опухолевыми.

6. Аноскопию и ректороманоскопию применяют при хроническом парапроктите для установления точной локализации внутреннего отверстия свища, проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки.

7. Лечение парапроктита в начальной стадии подразумевает применение мер консервативного характера: антибиотикотерапия, противовоспалительные средства, УВЧ. Однако в большинстве случаев больные обращаются уже на стадии гнойно-некротического воспаления, когда показана неотложная операция. Подготовка к операции должна занимать минимум времени: больному ставят очистительную клизму, сбривают волосы с промежности, после чего подают в операционную. Задачами операции являются: удаление гнойно-некротического субстракта воспаления, санация и дренирование гнойной полости, выявление внутреннего отверстия свищевого хода и возможное разобщение гнойной полости с просветом прямой кишки.

8. Перевязка ежедневно с использованием мазей, обладающих осмотическим свойством (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), контроль за течением раневого процесса. Во 2-ой и 3-ей фазе раневого процесса используют мази, обладающие антибактериальным и ранозаживляющим эффектом (аргосульфан, повидон-йод, целесорб с серебром и др.).