Экзаменационный билет № 64

Хирург вызван на дом к пациентке 60 лет. Больная жалуется на распирающие боли в правой нижней конечности ее отек, повышение температуры тела до 37,5^оС.

Считает себя больной в течение 3 дней. Появившиеся боли в правой пахово-подвздошной области распространились на правую нижнюю конечность. Позже присоединился отек конечности, нарастающий во времени. Из анамнеза жизни установлено, что год назад больной завершено комбинированное лечение рака левой молочной железы II Б стадии (Т₂N₁M₀); 6 лет назад произведена операция по поводу хронического калькулезного холецистита (холецистэктомия).

На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Доступные пальпации периферические лимфатические узлы признаны не увеличенными. На месте левой молочной железы на передней поверхности грудной клетки определяется послеоперированный рубец  18 х 0,4 см, телесной окраски, безболезненный, подвижный. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9 х 8 х 7 см.

St. lokalis. Правая нижняя конечность отечна от уровня паховой складки. Кожные покровы на ней с цианотичным оттенком, усилен подкожный венозный рисунок. Кожа напряжена, пальпация по передне-внутренней поверхности бедра болезненна. Движения в суставах конечности ограничены из-за болей и отека, определяется снижение кожной чувствительности. Выявление пульсации артерий затруднено из-за отека, пульсация представляется ослабленной.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза.

3. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении.

4. Может ли развиться гангрена нижней конечности у данной больной в случае неэффективности предложенного Вами лечения? Если может, то как изменится St. lokalis ?

5. С каким из заболеваний (рак молочной железы или хронический калькулезный холецистит) может быть связана развившаяся патология и почему?

6. Перечислите другие этиологические факторы (ситуации и заболевания), имеющие значение в развитии патологии, аналогичной той, которая описана в данном клиническом наблюдении.

7. Опишите строение венозной системы нижних конечностей.

8. Укажите области исследования пульса на магистральных артериях нижних конечностей.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 64

ОТВЕТЫ:

1. Предварительный диагноз: илеофеморальный флеботромбоз справа.

2. Ультразвуковое ангиосканирование, ретроградная илеокаваграфия.

3. Больная нуждается в госпитализации в сосудистое отделение и назначении консервативного лечения:

• возвышенное положение правой нижней конечности на шине Белера;

• назначение антикоагулянтов прямого действия, дезагрегантов, обезболивающих, спазмолитиков.

Необходим контроль состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови.

4. Может развиться так называемая венозная гангрена нижней конечности. Увеличится отек конечности; цианоз распространится на ягодичную область; на кожных покровах появятся багрово-цианотичные пятна и пузыри, заполненные геморрагической жидкостью; на артериях стопы и подколенной артерии пальпаторно не будет выявляться пульсация. Состояние больной станет тяжелым из-за развития симптомов интоксикации (общая слабость, лихорадка, тахикардия и т.д.).

5. С раком молочной железы, так как при онкопатологии наблюдаются изменения в системе гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляцией.

При улучшении состояния больной необходимо провести дообследование с целью исключения прогрессирования онкологического процесса (УЗИ печени, осмотр гинеколога, рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, костей таза).

6. Хирургические вмешательства, беременность, роды, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, травмы.

7. Различают поверхностные и глубокие вены. Поверхностные вены объединяют венозные бассейны большой и малой подкожных вен. Между поверхностными и глубокими венами имеются сообщения – коммуникантные вены.

8. Исследование пульса на бедренной артерии выполняется в точке под паховой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Исследование пульса на подколенной артерии выполняется в области подколенной ямки в полусогнутом положении нижней конечности. Исследование пульса на задней большеберцовой артерии производят между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Исследование пульса на тыльной артерии стопы производят на тыле стопы в основании I межплюсневого промежутка.