Экзаменационный билет № 65

На прием к хирургу обратилась пациентка 50 лет с жалобами на периодически возникающие боли по ходу варикозно расширенных поверхностных вен правой нижней конечности, чувство тяжести в ногах, отек правой голени и правой стопы, усиливающиеся к вечеру, судорожные подергивания в икроножных мышцах по ночам, изменение цвета кожных покровов на правой голени и наличие в этой зоне язвы, образовавшейся 2 недели назад.

Варикозной болезнью нижних конечностей страдает в течение 30 лет, от ранее предлагаемого хирургического лечения отказывалась.

Состояние больной удовлетворительное.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы без узловых образований. Пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9 х 8 х 7 см.

St. localis: правая стопа и нижняя треть голени умеренно отечны. На внутренней поверхности бедра, внутренней и задней поверхности голени определяются множественные извитые, напряженные, неравномерно расширенные, с наличием узлов, подкожные вены. Кожа в нижней трети голени по ее медиальной поверхности изменена, имеет темно-коричневый оттенок, подкожная клетчатка в этой области уплотнена. На 4 см выше медиальной лодыжки определяется дефект кожных покровов 1 х 0,5 см, покрытый фибрином. Его края отечные, вокруг имеется гиперемия. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности сохранена.

При ультразвуковом ангиосканировании установлена проходимость глубоких вен голени и бедренной вены, недостаточность остиального клапана большой подкожной вены и клапанов перфоративных вен голени.

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите клинические пробы, которые можно использовать для подтверждения проходимости глубоких вен голени и бедра, а также клинические пробы на определение состоятельности клапанного аппарата перфорантных вен.

3. Какое лечение показано больной и в каком объеме оно должно быть выполнено?

4. Какие малоинвазивные вмешательства используются в дополнение к традиционному хирургическому методу лечения или могут применяться как альтернативный метод лечения варикозной болезни нижних конечностей?

5. Опишите методику наложения эластичных бинтов.

6. Как остановить внезапно развившееся кровотечение из варикозно измененного венозного узла голени?

7. Укажите причины варикозного расширения вен нижних конечностей.

8. Перечислите признаки декомпенсации венозного кровообращения на нижних конечностях.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 65

Ответы

1. Первичный варикоз поверхностных вен правой нижней конечности в системе большой и малой подкожных вен III ст. (ст. декомпенсации).

2. Клинические пробы на проходимость глубоких вен:

• маршевая проба Дельбе-Пертеса;

• проба Мейо-Пратта.

Клинические пробы на определение состоятельности клапанного аппарата перфорантных вен:

• Броди – Троянова – Тренделенбурга, Пратта с двумя жгутами, Шейниса (трехжгутовая проба);

- пальпация голени для определения отверстия в фасции на месте несостоятельной коммуникантной вены.

3. Метод лечения – хирургический. Флебэктомия большой и малой подкожных вен с удалением расширенных коллатералей, перевязкой коммуникантных вен с несостоятельными клапанами по Коккету или Линтону (предпочтительнее по Линтону). Перед оперативным лечением (в наиболее оптимальном варианте) язву необходимо заживить.

4. Склеротерапия; эндоскопическая флебэктомия.

5. Больная находится в горизонтальном положении. Нижняя конечность приподнимается с целью опорожнения от крови подкожных вен. Эластичный бинт накладывается с наложением 1-го тура на стопе и соблюдением равномерной компрессии. Каждый последующий тур бинта перекрывает предыдущий на 1/3 ширины бинта. Спиральное бинтование производится до в/3 бедра. На этом уровне свободный конец бинта фиксируется.

6. Придать конечности возвышенное положение и наложить давящую повязку.

7. Слабость мышечно-эластических волокон стенок поверхностных вен; врожденная неполноценность клапанного аппарата; токсико-инфекционные факторы; ослабляющее действие гормонов на мускулатуру венозной стенки (в период беременности); поражение нервного аппарата вен на фоне сохраняющегося повышения внутрисосудистого давления вследствие затрудненного оттока крови, сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, а также из артериальной системы в венозную по артериоло-венулярным шунтам.

8. Синдром венозного застоя (чувство тяжести, полноты и распирания в ногах, быстрая утомляемость; нередко – судороги в икроножных мышцах; пастозность и отечность голеней и стоп; сухость, истонченность, гиперпигментация и индурация кожи, главным образом по передне-медиальной поверхности н/3 голени; в дальнейшем -–развиваются сухая или мокнущая экзема, трофические язвы).