Экзаменационный билет № 3

Больной, 45 лет, госпитализирован по поводу ущемления геморроидальных узлов. При поступлении жаловался на резкие боли в области заднего прохода. В анальной области выявляются два геморроидальных узла багрово-синюшного цвета, плотноэластической консистенции (2 х 1 см и 2 х 1,5 см), резко болезненных при пальпации.

Назначено соответствующее лечение. Через сутки состояние больного резко ухудшилось: появились боли в правой половине груди, одышка, кашель с отхождением мокроты, содержащей прожилки крови. Кожные покровы влажные, видимые слизистые с цианотичным оттенком. Дыхание учащено (26 в минуту). Пульс 92 в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Аускультативно справа в верхних отделах сухие и единичные влажные хрипы. Край печени умеренно болезненный, на 2 см выступает из-под реберной дуги. На обзорной рентгенограмме в области верхней доли правого легкого определяется затемнение клиновидной формы. ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца, р – «pulmonale».

Анализ крови: Эр. – 4,8 х 10¹²/л, Нв–136 г/л, лейк. – 11,2 х 10⁸, пал. – 8, сегм.– 79, СОЭ – 32 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Диагноз при поступлении больного в клинику, осложнение основного заболевания.

2. Этиология, патогенез и клиника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Причины развития ТЭЛА у данного пациента?

3. Механизмы развития венозного тромбоза и тромболизиса (реканализация тромбированных вен).

Причины развития острой сердечной недостаточности и тяжелой гипоксии при ТЭЛА легочной артерии?

4. Наиболее информативные рентгенологические и инструментальные методы исследования для диагностики ТЭЛА.

5. Место и роль медикаментозного лечения ТЭЛА.

6. Медикаментозная и хирургическая профилактика рецидивов ТЭЛА.

7. Меры профилактики послеоперационных венозных тромбозов нижних конечностей у больных с повышенным тромбогенным риском.

8. Показания к неотложному хирургическому вмешательству при ТЭЛА и виды оперативного пособия.

9. Характер консервативного лечения тромбоза геморроидальных узлов.

Способ выполнения пресакральной новокаиновой блокады при ущемлении и тромбозе геморроидальных узлов?

Экзаменационный билет № 3

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз при госпитализации: тромбоз геморроидальных узлов. Осложнение ТЭЛА.

2. Наиболее частой причиной ТЭЛА является миграция тромбов из вен системы нижней полой вены. У данного пациента источником ТЭЛА вероятно явилась v.rectalis in ferior, ветви которой анастомозируют с венами таза и v.pudenda. Клиника ТЭЛА определяется несколькими факторами: редукция легочного кровотока, бронхоспазм, генерализованная сосудистая реакция спастического характера.

3. В патогенезе тромбообразования в просвете вен имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.

Реканализация тромбированых вен связано с воздействием на тромб физиологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием. К ним относятся простациклин, плазминоген и др. факторы активации фибринолиза.

Систолическая перегрузка правых отделов сердца, ишемия миокарда. Гипоксия при ТЭЛА носит смешанный характер: нарушения вентиляции (бронхоспазм) альвеолярно-капиллярного газообмена (ухудшение кровотока в системе легочной артерии), ухудшение центрального и периферического кровообращения.

4. Рентгеноконтрастное исследование легочного кровотока, ультразвуковая допплеграфия легочной артерии, радиоизотопное сканирование.

5. Спазмолитики, анальгетики, тромболитики, седативные и антигистаминные препараты в сочетании с различными видами оксигенотерапии, антибиотики, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови (трентал, пентомер, ацелизин, реополиглюкин и др.).

6. Гепарин (лучше низкомолекулярного пролонгированного действия - фраксипарини др.), инфузии дезагрегатов. Введение зонтичного фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены, пликация нижней полой вены.

7. Введение гепарина, бинтование эластическим бинтом нижних конечностей, использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, аспирин и др.), ранняя активация больных.

8. Массивная тромбоэмболия легочной артериии (обтурация одной из главных ветвей легочной артерии) с угрозой развития острой сердечно-легочной недостаточности. Операция – торакотомия, тромбэмболэктомия из легочной артерии. Наиболее оптимальный вариант операции с использованием вспомогательного или полного искусственного кровообращения.

9. Диета с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (местно-свинцовые примочки, гепатотромбин), водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным действием (левосин, левомеколь, мафинид, ненаркотические анальгетики и местные обезболивающие препараты (проктогливенол, ультрапрокт, нефлюан и др.). После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плановом порядке.

Хороший эффект при ущемлении и тромбозе внутренних геморроидальных узлов оказывает пресакральная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом. В таком положении у ряда больных выпавшие узлы могутвправиться. При выполнении пресакральной блокады в клетчатку, расположенную впереди копчика, вводят 50-70 мл 0,25-0,5% раствора новокаина.