- •Экзаменационный билет № 1
- •Экзаменационный билет № 1
- •Экзаменационный билет № 2
- •Экзаменационный билет № 3
- •Экзаменационный билет № 4
- •Экзаменационный билет № 5
- •Экзаменационный билет № 6
- •Экзаменационный билет № 6
- •Экзаменационный билет № 7
- •Экзаменационный билет № 7
- •Экзаменационный билет № 8
- •Экзаменационный билет № 9
- •Экзаменационный билет № 10
- •Экзаменационный билет № 11
- •Экзаменационный билет № 11
- •Экзаменационный билет № 12
- •Экзаменационный билет №13
- •Экзаменационный билет №14
- •Экзаменационный билет № 14
- •Экзаменационный билет № 15
- •Экзаменационный билет № 16
- •Экзаменационный билет № 17
- •Экзаменационный билет № 18
- •Экзаменационный билет № 19
- •Экзаменационный билет № 20
- •Экзаменационный билет № 21
- •Экзаменационный билет № 21
- •Экзаменационный билет № 22
- •Экзаменационный билет № 23
- •Экзаменационный билет № 24
- •Экзаменационный билет № 25
- •Экзаменационный билет № 26
- •Экзаменационный билет № 27
- •Экзаменационный билет № 28
- •Экзаменационный билет № 30 Больной, 50 лет, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет.
- •Экзаменационный билет №31
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 32
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет №33
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет №34
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 35
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 36
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 37
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 38
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 39
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 40
- •Вопросы
- •Экзаменационный билет № 41
- •Экзаменационный билет № 41
- •Экзаменационный билет № 42
- •Экзаменационный билет № 43
- •Экзаменационный билет № 44
- •Экзаменационный билет № 45
- •Экзаменационный билет № 46
- •Экзаменационный билет № 47
- •Экзаменационный билет № 48
- •Экзаменационный билет № 49
- •Заведующий кафедрой
- •Экзаменационный билет № 50
- •Экзаменационный билет № 51
- •Экзаменационный билет № 52
- •Экзаменационный билет № 53
- •Экзаменационный билет № 54
- •Экзаменационный билет № 55
- •Экзаменационный билет № 56
- •Экзаменационный билет № 57
- •Экзаменационный билет № 58
- •Экзаменационный билет № 59
- •Экзаменационный билет № 60
- •Экзаменационный билет № 62
- •Экзаменационный билет № 63
- •Экзаменационный билет № 64
- •Экзаменационный билет № 65
- •Экзаменационный билет № 66.
- •Экзаменационный билет № 67
- •Экзаменационный билет № 68
- •Экзаменационный билет № 69
- •Экзаменационный билет № 70
- •Экзаменационный билет № 71
- •Экзаменационный билет № 72
- •Экзаменационный билет № 73
- •Экзаменационный билет № 74
- •Экзаменационный билет №75
- •Ответы на экзаменационный билет № 75
- •Экзаменационный билет № 76
- •Экзаменационный билет № 77
- •Экзаменационный билет №78
- •Экзаменационный билет № 79
- •Экзаменационный билет № 80
- •Экзаменационный билет № 81
- •Экзаменационный билет № 82
- •Экзаменационный билет № 83
- •Экзаменационный билет № 84
- •Экзаменационный билет № 85
- •Экзаменационный билет № 86
Экзаменационный билет № 4
Больная, 45 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, тошноту. В течение трех дней отмечает черный, дегтеобразный стул. Рвоты не было. Язвенный анамнез отсутствует. В течение недели в связи с простудой принимала салициловые препараты без назначения врача.
В отдаленном анамнезе выявлено, что несколько раз болела пневмонией. Последние три года беспокоит одышка при физической нагрузке, кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера (до 50 мл в сутки).
Объективно: кожные покровы бледные, видимые слизистые с цианотичным оттенком. Пульс ритмичный 92 удара в минуту, слабого наполнения, АД – 105/70 мм рт. ст. Дыхание учащено – 24 в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Незначительная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии. При ректальном пальцевом исследовании на кончике пальца темная кровь.
Анализ крови: эритр. – 2,9 х 1012/л, Нв – 102 г/л, лейк. – 9,6 х 10 9/л., гематокрит – 28%.
ВОПРОСЫ:
Предварительный диагноз основного заболевания.
Причины, клиника и диагностика гастродуоденальных кровотечений. Медикаменты, инициирующие гастродуоденальные кровотечения и профилактика этого осложнения.
Место фиброгастродуоденоскопии в диагностике источника заболеваний, критерии оценки объема кровопотери.
Методы эндоскопического гемостаза.
Консервативная терапия гастродуоденального кровотечения, показания и способ применение зонда Блекмора.
Показания к оперативному лечению.
Варианты операций при эрозивных гастродуоденальных кровотечениях.
Заведующий кафедрой
Экзаменационный билет № 4
ОТВЕТЫ:
Гастродуоденальное кровотечение, постгеморагическая анемия.
В настоящее время известны более 100 заболеваний человека в течение которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60% приходится на язву желудка и 12-перстной кишки; остальные 40% на другие заболевания: опухоли желудка (15-17%), эрозивный и геморрагический гастрит (10-15%), синдром Маллори-Вейсса (8-10%), синдром портальной гипертензии (7-8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и др. заболевания (7-10%).
Для исключения заболеваний крови необходимо произвести срочное исследование, включающее общий анализ крови, количества тромбоцитов, время кровотечения и свертывания, содержания протромбина, а при возможности определить полную коагулограмму. Медикаментами инициирующими гастродуоденальное кровотечение являются: нестероидные противовоспалительные препараты, резерпин, глюкокортикоиды, препараты салициловой кислоты.
Гастродуоденоскопия позволяет установить диагноз в 90-95% исследований. Критериями объема кровопотери являются следующие показатели: состояние больного, показатели гемодинамики (пульс, АД), количество гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит, ОЦК.
Диатермокоагуляция и клипирование кровоточащего сосуда, орошение язвы гемостатическими препаратами (гемофобином, тромбином, эпсилон-капроновой кислотой, пленкообразующими препаратами), аппликация кровоточащей язвы биологическим клеем или клеевой композицией, обкалывание растворами сосудосуживающих веществ (адреналином и др.).
Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений основано на соблюдении следующих принципов:
восполнение дефицитов объема циркулирующей крови (переливание эритровзвеси, альбумина, плазмы и др. );
подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, Н2 – блокаторов, ингбиторов протоновой помпы, местной гипотермии;
местная и общая гемостатическая терапия;
введение гастрального зонда для удаления желудочного содержимого, контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл норадреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 часа;
поддерживающая инотропная сердечно-сосудистая терапия, дача кислорода, очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.
Значение целенаправленной гемостатическй терапии значительно возрастает с применением лечебной эндоскопии.
Зонд-обтуратор (зонд Блекмора) смазывается вазелином и вводится в желудок через нижний носовой ход. Через манжетку желтого цвета в желудочный баллон вводится 70 мл воздуха. После пережатия зажимом зонд подтягивается кверху до кардии и в этом положении фиксируется. В пищеводный баллон (манжетка красного цвета) медленно небольшими порциями (30-40 мл) вводится воздух в течение 5-10 мин до 100-150 мл.
Манжетка также пережимается зажимом.
Через зонд из желудка удаляются сгустки крови, промывается слизистая оболочка холодной водой. Для предупреждения пролежней баллон через 4-5 ч. расслабляют на 20-30 мин. Тампонада варикозных пищеводно-кардиальных вен может продолжаться до 2-3 сут.
5. При безуспешности консервативного лечения, а также при массивных и повторных кровотечениях, угрожающих жизни, показана неотложная операция. Показаниями к срочному оперативному вмешательству при острых гастродуоденальных кровотечениях являются:
тяжелое кровотечение, когда комплексная интенсивная терапия в течение 6-8 ближайших часов оказывается безуспешной;
возникновение рецидива кровотечения;
продолжающиеся кровотечения независимо от его интенсивности;
эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза.
6. При эрозивных гастродуоденальных кровотечениях оперативное вмешательство предусматривает гастро-дуоденотомию, прошивание кровоточащих эрозий, стволовую ваготомию. При безуспешности этого метода, применяют резекцию желудка и даже гастрэктомию.