Экзаменационный билет № 30 Больной, 50 лет, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет.

Считает себя больным с 8 часов утра текущего дня, когда почувствовал слабость и головокружение. Поводом к обращению за медицинской помощью явилось изменение окраски кала, который стал черным, напоминающим по цвету деготь. Больной вынужден был вызвать бригаду «скорой помощи» ввиду повторного появления жидких испражнений аналогичной окраски с крайне неприятным запахом, доставлен в хирургический стационар через 6 часов с момента появления первых признаков заболевания (14.00). Из анамнеза установлено, что на протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. Обострения заболевания бывают ежегодно, проявляются изжогой, болями в верхних отделах живота. За медицинской помощью обращается не всегда, так как прием ранитидина и маалокса быстро купирует болевой синдром. Ранее больному предлагалось хирургическое лечение, но он отказывался, мотивируя отказ надеждой на эффективность лечения противоязвенными препаратами. На тот момент времени выявлялись эндоскопические признаки рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками компенсированного стеноза.

Состояние больного соответствует средней степени тяжести. Объективно: отмечается некоторая бледность кожных покровов. Дыхание спокойное. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации – безболезненный, патологических образований не пальпируется. Перитонеальные симптомы - отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. Температура тела в момент осмотра – 36,5⁰С.

В анализе крови: эр. - 3,7х10¹²/л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоциты – 10,6х10⁹/л. Гематокрит 30%.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо дополнительно провести больному?

3. По каким критериям устанавливается степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения?

4. Расскажите о методах эндоскопической остановки кровотечений.

5. В каких случаях показаны экстренные операции по поводу кровотечений из гастродуоденальных язв?

6. Перечислите операции, которые выполняются у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями.

7. Какое лечение показано больному, если, по данным ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование), луковица 12-перстной кишки деформирована; по задней стенке выявляется хроническая язва до 1,0 см в диаметре, покрытая белым фибрином с тромбированным сосудом в центре; в просвете желудка и 12-перстной кишки определяется измененная кровь.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 30

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз. Основное заболевание. Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. Осложнение. Гастродуоденальное кровотечение средней степени тяжести.

2. Пальцевое исследование прямой кишки; экстренная ФЭГДС; определение группы крови и резус-фактора; определение объема циркулирующей крови и его компонентов.

3. Степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения определяется по клиническим проявлениям, значениям показателей АД, пульса, эритроцитов, гемоглобина; а также уровню дефицита ОЦК.

4. Методы эндоскопической остановки кровотечений: клипирование сосудов, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, криогемостаз, инъекционный метод, аппликационные способы с применением гемостатических препаратов.

5. Эндоскопически не остановленное кровотечение, сочетание кровотечения с перфорацией; рецидив кровотечения в стационаре на фоне проводимого консервативного лечения.

6. Иссечение язвы с одним из способов ваготомии, пилоропластики или без них; резекция желудка по одному из способов Бильрота; клиновидная резекция желудка; антрумэктомия со стволовой ваготомией.

7. Больного следует готовить к операции, поскольку имеются хроническая язва и угроза развития рецидивного кровотечения. Операция предупреждает развитие рецидивного кровотечения и должна быть выполнена в ранние сроки пребывания больного в стационаре после предоперационной подготовки (крововозмещение и гемостатическая терапия в течение 6 часов). В случае появления признаков кровотечения в период предоперационной подготовки показана экстренная операция; консервативное лечение прекращается.